為了幫助2019年臨床助理醫(yī)師考生快速**，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)特為大家整理了考前搶分必背考點(diǎn)，這些知識(shí)點(diǎn)都是網(wǎng)校教研團(tuán)隊(duì)精心挑選，緊扣2019年新版考試大綱，此內(nèi)容為臨床醫(yī)師沖刺直播班的輔助學(xué)習(xí)資料，今天為大家梳理臨床助理醫(yī)師外科消化系統(tǒng)高頻考點(diǎn)匯總（三）的內(nèi)容：

膽囊結(jié)石

成分

A.膽固醇結(jié)石

B.以膽固醇為主的混合性結(jié)石

C.黑色膽色素結(jié)石

典型表現(xiàn)—膽絞痛：

A.上腹部或右上腹部

B.呈陣發(fā)性

C.向肩胛部和背部放射

D.伴惡心、嘔吐

E.胃腸道癥狀：消化不良

肝外膽管結(jié)石

A.繼發(fā)性——膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管，并停留其內(nèi)；

B.原發(fā)性——棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。

（1）癥狀：平時(shí)（-）

當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)

——腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸（Charcot三聯(lián)征，夏科）

（2）體格檢查

劍突下和右上腹部深壓痛；

感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛；

膽囊可被觸及，有觸痛。

（3）輔助檢查

①影像學(xué)——首選B超

②實(shí)驗(yàn)室

A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；

B.血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；

C.血清膽紅素及結(jié)合膽紅素比值升高，尿中膽紅素升高；糞中尿膽原減少，尿中尿膽原降低或消失。

診斷

1.膽囊結(jié)石

病史＋體格檢查

確診：首選B超

口服法膽囊造影——了解膽囊功能

2.肝外膽管結(jié)石

典型Charcot三聯(lián)征

三聯(lián)征中1～2項(xiàng)＋實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

膽囊結(jié)石【手術(shù)指征】重要考點(diǎn)！

①兒童膽囊結(jié)石；

②合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；

③有心肺功能障礙者；

④結(jié)石直徑超過3cm；

⑤伴有膽囊息肉＞1cm；

⑥發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上；

⑦合并瓷化膽囊；

⑧口服膽囊造影膽囊不顯影。

膽囊結(jié)石手術(shù)指征——高效記憶

——3－2－3（TANG）

①10年以上；②＞3cm；③伴膽囊息肉＞1cm；

④合并瓷化膽囊；⑤口服膽囊造影：膽囊不顯影；

⑥兒童；⑦合并糖尿病者；⑧有心肺功能障礙者。

肝外膽管結(jié)石——手術(shù)為主。原則：

①盡可能取盡結(jié)石；

②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；

③術(shù)后：保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。

急性膽囊炎

主要癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛

A.誘因：飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作；

B.放射：至右肩、肩胛和背部；

C.伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食。輕度發(fā)熱，通常無畏寒；如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱——病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔、急性膽管炎；

D.黃疸：少數(shù)有輕度黃疸。

體格檢查

①M(fèi)urphy征（+）；可捫及腫大而有觸痛的膽囊；

②右上腹——壓痛、反跳痛及肌緊張；

③如發(fā)展快，膽囊壞死、穿孔——彌漫性腹膜炎；

④大網(wǎng)膜粘連包裹——邊界不清、固定的壓痛性包塊。

影像學(xué)——首選——B超：

膽囊增大及結(jié)石光團(tuán)，囊壁增厚呈“雙邊”征。

急診手術(shù)適應(yīng)證：

①發(fā)病在48～72小時(shí)以內(nèi)者；

②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；

③有并發(fā)癥者：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎。

急性梗阻性化膿性膽管炎

病因

1.梗阻

最常見原因是膽管結(jié)石。

其它：膽道蛔蟲、膽管狹窄以及膽管、壺腹部腫瘤等。

2.致病菌

G－菌和G＋菌；常合并厭氧菌感染。

診斷

癥狀——Reynolds五聯(lián)征＝？Charcot三聯(lián)征＋？休克＋？中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

治療

原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，降低膽管內(nèi)壓力。

注意！

術(shù)前治療應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)；

如病情嚴(yán)重或惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)；

仍有休克者，應(yīng)——邊抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)——首要目的：搶救患者生命，力求簡單有效

——膽總管切開減壓、T管引流。

其他機(jī)制：

①梗阻：膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣——膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力——膽汁逆流入胰管；

②壺腹部或膽道炎癥——暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛；胰管，損傷胰管——膽石移行中損傷膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰腺；

③膽道炎癥——細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素等通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺——激活胰酶。

急性胰腺炎病因1——膽道疾?。ü餐ǖ缹W(xué)說TANG）

急性胰腺炎病因2——大量飲酒和暴飲暴食

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）腹痛——主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。

①性質(zhì)：突然起病，刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇。

②部位：中上腹，可向腰背部呈帶狀放射。

③緩解：彎腰抱膝位可緩解；不能為胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食加重。

④預(yù)后：輕癥3～5天即緩解；重癥持續(xù)較長，可引起全腹痛。

⑤例外：年老體弱者可無或輕微。

>>腹痛的機(jī)制：

①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；

②胰腺急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；

③胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥；

④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹。

（2）惡心、嘔吐和腹脹：

嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。

同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

（3）低血壓或休克：

常在重癥胰腺炎時(shí)發(fā)生。皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；極少數(shù)可突發(fā)休克，甚至猝死。

>>低血壓的機(jī)制：有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。

（4）發(fā)熱：

中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高——繼發(fā)感染，如胰腺膿腫。

（5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：

低血鉀，脫水。嘔吐頻繁可有代堿。

>>重癥者：低鈣血癥（＜2mmol/L），明顯脫水與代酸，部分伴有血糖增高。

（6）手足搐搦——低血鈣引起

——預(yù)后不良表現(xiàn)。機(jī)制：

②量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致；

②胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素。

重癥胰腺炎：

上腹或全腹明顯壓痛，出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。

腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音（+），并發(fā)膿腫時(shí)可觸及有明顯壓痛的腫塊。

伴麻痹性腸梗阻：可有明顯腹脹，腹水征（+）。

重癥胰腺炎的兩個(gè)特殊體征：

①Grey－Turner征：

胰酶、壞死組織及出血，沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)肋腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色；

②Cullen征：

臍周皮膚青紫，機(jī)制同上。

輔助檢查——十分重要！

1.淀粉酶：

（1）血清（胰）淀粉酶：

起病后6～12小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天。

超過正常值3倍以上可確診。

（2）尿淀粉酶：

A.升高較晚，發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，

B.持續(xù)1～2周，下降緩慢。

水平可受患者尿量的影響。

（3）腹水及胸水淀粉酶：

明顯增高。

2.血清脂肪酶：

A.起病24～72小時(shí)后開始上升，

B.持續(xù)7～10天

對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高

提示預(yù)后不良的2個(gè)指標(biāo)。

①血糖升高：暫時(shí)性。持久的空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺壞死——預(yù)后不良（2-1）；

②低鈣血癥（＜2mmol/L）：多見于重癥，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行，若血鈣＜1.5mmol/L——預(yù)后不良（2-2）。

外科治療

（1）手術(shù)方式

——最常用：壞死組織清除＋引流術(shù)。

可同時(shí)行“三造瘺術(shù)”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。

假性胰腺囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。

（2）手術(shù)適應(yīng)證：

①雖經(jīng)合理支持治療，臨床癥狀繼續(xù)惡化；

②暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（24小時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能障礙不能得到糾正；

③膽源性胰腺炎；

④不能排除其他急腹癥；

⑤胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；

⑥合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

對(duì)于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人，應(yīng)早期手術(shù)（72小時(shí)內(nèi)）；

若條件允許，可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療緩解者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術(shù)。

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