早期胃癌的病理形態(tài)和分類(lèi)

　　好發(fā)部位

　　早期胃癌好發(fā)于胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。全國(guó)胃癌協(xié)作組病理組1477例早期胃癌統(tǒng)計(jì)，早期胃癌單發(fā)癌1397例以胃竇小彎最多，占43.7%，其次為胃體小彎，占19.5%，賁門(mén)部占9.0%，胃角部占6.5%，胃體大彎與胃底部最少見(jiàn)。值得提出的是，賁門(mén)部早期癌有所增多，明顯高于以往報(bào)道。從早期胃癌好發(fā)部位的分布得到提示，內(nèi)窺鏡醫(yī)師在行胃鏡檢查時(shí)，對(duì)于胃內(nèi)無(wú)明顯病灶行常規(guī)取材，這樣對(duì)發(fā)現(xiàn)早期胃癌和研究人群中胃粘膜病變的發(fā)生和分布情況極有價(jià)值。

　　癌灶大小

　　關(guān)于癌腫大小的計(jì)算方法各研究者說(shuō)法不一。病理學(xué)所指病灶大小即指體積（cm3），但在實(shí)踐中，癌腫往往因浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和繼發(fā)性改變等，內(nèi)眼難以準(zhǔn)確測(cè)量其體積，故有的作者主張用癌瘤面積（cm2）表示；有的用癌腫的最長(zhǎng)徑與其直角交叉的橫徑來(lái)表示。在研究資料分析中，實(shí)際上都引用的是癌灶的最大直徑，特別是對(duì)早期胃癌更是如此。所以，建議統(tǒng)一用癌灶的最在直徑來(lái)表示其大小。

　　全國(guó)胃癌協(xié)作組病理組1393例早期胃癌癌瘤大小統(tǒng)計(jì)，以直徑2.1～4.0cm為最多（32.0%），其次為1.1～2.0cm（29.7%），微小胃癌占10.0%，小胃癌占14.1%，而直徑在8.1cm以上者僅占0.9%，說(shuō)明我國(guó)的胃癌早期診斷水平已有提高。

　　大體形態(tài)和分型

　　早期胃癌的確診需靠病理組織學(xué)診斷，而肉眼上往往因癌灶微小、境界不清及良惡性難以鑒別而難以作出準(zhǔn)確的診斷，并且由于癌灶形態(tài)的多樣，研究者們所觀察和描述的形態(tài)及分型似有不同。但有共同的認(rèn)識(shí)是，不同形態(tài)的早期胃癌，其生物學(xué)行為、發(fā)生發(fā)展及患者預(yù)后都有所不同，這就使得其分型分類(lèi)具有重要的科學(xué)意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。

　　我國(guó)目前采用的早期胃癌大體分型方案有兩種。一種是日本內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)提出的分型方案，在日本已廣泛應(yīng)用，在我國(guó)也被大多數(shù)學(xué)者采用。但在臨床及科研實(shí)踐過(guò)程中，我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，日本的分型方案有過(guò)于繁瑣和標(biāo)準(zhǔn)不易客觀地掌握的缺點(diǎn)，其結(jié)果是某一型早期胃癌，在幾份不同的報(bào)導(dǎo)中所占百分率相差很大。例如Ⅰ型與Ⅰa型，都是隆起型癌，只是因?yàn)槁∑鸬某潭炔煌?，或則同樣隆起高度而底盤(pán)或廣或窄而人為地劃分為Ⅰ型與Ⅰa.再如復(fù)合型的劃分，在較多見(jiàn)的Ⅱc型中，如有潰瘍瘢痕形成，有人劃分為Ⅱc+Ⅲ型。有人則定為Ⅱc型；如有較大而深的潰瘍時(shí)，有人定為Ⅱc+Ⅲ型，有人則定為Ⅲ型+Ⅱc型。為此，提出了我國(guó)的分型方案，并于第一次全國(guó)胃癌協(xié)作組會(huì)議一被列為試行方案之一在國(guó)內(nèi)引用。這兩分型方案分?jǐn)⑷缦拢?

　　1962年日本內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)規(guī)定的早期胃癌大體分型方案。

　　Ⅰ型（隆起型protrudedtype）：癌腫明顯高出周?chē)Ｕ衬ぃs2倍以上），或呈息肉狀外觀。

　?、蛐停\表型superficialgype）：癌灶比較平坦，不形成明顯的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分為三個(gè)亞型，即：

　?、騛（淺表性起型elevatedtype）：癌灶較周?chē)衬ど月∑?，但不超過(guò)粘膜厚度2倍。

　?、騜型（淺表平坦型flattype）：癌灶與周?chē)衬缀跬撸炔宦∑鹨膊话枷荨?

　?、騝型（淺表凹陷型depressedtype）：癌灶較周?chē)衬ど园枷?，其深度不超過(guò)粘膜厚度。

　　Ⅲ型（凹陷型excavtedtype）：癌灶較周?chē)衬っ黠@凹陷（主要為較深的潰瘍），癌組織不得超過(guò)粘膜下層。

　　此外，根據(jù)病變主次不同，還有一些復(fù)合型，如Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅱc型、c型和其它型。

　　按照日本分型方案，全國(guó)胃癌協(xié)作組病理組1477例早期胃癌癌灶統(tǒng)計(jì)，如Ⅱc型最多（39.5%），Ⅲ型次之（22.9%），Ⅱb型（10.5%），Ⅱc+Ⅲ型（9.7%），Ⅰ型最少。

　　我國(guó)分型

　　1976年由張蔭昌等病理醫(yī)生匯集了遼寧省81例早期胃癌標(biāo)本和資料，對(duì)病變范圍、界限是否清楚、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集，整理病理組織學(xué)等方面，應(yīng)用雙盲法進(jìn)行了早期胃癌大體分型的研究，提出如下分型方案，即將早期胃癌分為三型：

　　A.隆起型：癌腫呈息肉樣隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或無(wú)蒂，原發(fā)或繼民于粘膜息肉者。

　　B.淺表型：沒(méi)有明顯的隆起或凹陷，也稱(chēng)平坦型或胃炎型。此型又分為兩個(gè)亞型：即

　　淺表局限型：癌腫直徑在4cm以下，比較局限，境界清楚。

　　淺表廣泛型：癌腫直徑超過(guò)4cm以上，境界多不清楚。

　　C.凹陷型：指潰瘍深達(dá)粘膜下層以下，而癌組織不超過(guò)粘膜層者，包括潰瘍癌變與其他型早期胃癌發(fā)展而來(lái)的。

　　按此分型方案，在全國(guó)290例早期胃癌中，凹陷型最多（48.2%），淺表局限型次之（31.0%），隆起型與淺表廣泛型較少（各為10.6%與10%）。

　　從以上兩種分型方案的提出和臨床應(yīng)用來(lái)看，這兩種方案雖都基于一定的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價(jià)值，但還存在一個(gè)大體形成和組織學(xué)結(jié)構(gòu)、形態(tài)特征和生物學(xué)特性相分離的現(xiàn)象。因?yàn)榇篌w形態(tài)和顯微鏡下的組織結(jié)構(gòu)是同一病變?cè)诮馄食潭壬系牟煌钊攵眩⑶掖罅垦芯勘砻?，癌瘤的生物學(xué)行為與其組織結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系，而其生物學(xué)行為又對(duì)患者的預(yù)后起著重要作用。因此，一個(gè)較實(shí)用的早期胃癌的分型應(yīng)具備既能體現(xiàn)出形態(tài)學(xué)的特征，又能反映也生物學(xué)特性，并能便于X線、胃鏡、臨床及病理醫(yī)生掌握的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

　　病理組織學(xué)類(lèi)型

　　早期胃癌的病理組織學(xué)類(lèi)型與進(jìn)行期胃癌大致相似?？梢?jiàn)高分化型腺癌、低分化型腺癌及未分化型癌。從形態(tài)上有乳頭狀腺癌、管狀腺癌、印戒細(xì)胞癌及粘液腺癌。但在生長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中，形態(tài)也發(fā)生變化，使其與進(jìn)行期胃癌在病理組織學(xué)所見(jiàn)上略有差異，這種差異主要見(jiàn)于癌組織的分化程度，即早期胃癌較進(jìn)行期胃癌的組織學(xué)類(lèi)型有分化較高的傾向。

　　全國(guó)胃癌協(xié)作組參考世界衛(wèi)生組織（WHO）與日本胃癌研究會(huì)的分類(lèi)方法結(jié)合我國(guó)的情況，把早期胃癌的組織學(xué)類(lèi)型規(guī)定為：乳頭狀腺部、管狀腺癌（高分化及中等分化）、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。

　　按此規(guī)定，全國(guó)胃癌協(xié)作組病理組1389例單發(fā)早期胃癌統(tǒng)計(jì)，組織學(xué)類(lèi)型以管狀腺癌居多（49.9%），其次是低分化型腺癌（21.2%），未分化型腺癌最少（2.7%）。值得提出的是，佐野（1974）統(tǒng)計(jì)400例早期胃癌無(wú)1例粘液腺癌，而本組資料中有62例，占4.5%，與進(jìn)行期胃癌中的粘液腺癌（4.5%～8.8%）相近似。延安醫(yī)學(xué)院附院43例早期胃癌統(tǒng)計(jì)，高分化和中分化型管狀腺癌為62.8%，低分化腺癌為16.3%，粘液腺癌為9.3%，未分化癌也為9.3%，略高于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。

　　癌浸潤(rùn)深度

　　根據(jù)浸潤(rùn)深度早期胃癌可有粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌兩種類(lèi)型。全國(guó)胃癌協(xié)作組病理組1397例早期胃癌統(tǒng)計(jì)，有粘膜內(nèi)癌790例，占56.5%%，粘膜下癌607例，占43.5%，粘膜內(nèi)癌略多于粘膜下癌。

　　早期胃癌的浸潤(rùn)深度與腫物的大小無(wú)明顯關(guān)系，說(shuō)明即便腫物廣泛，而浸潤(rùn)并一定都深，但與轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集，整理?yè)?jù)全國(guó)290例早期胃癌資料分析，粘膜下癌的轉(zhuǎn)移率明顯高于粘膜內(nèi)癌，說(shuō)明癌組織浸潤(rùn)越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多見(jiàn)。粘膜內(nèi)癌與粘膜下癌的預(yù)后亦不同，據(jù)我國(guó)資料報(bào)導(dǎo)，粘膜內(nèi)癌五年生存率為87.5%，而粘膜下癌的五年生存率降為72.7%.一般認(rèn)為兩者相差5%～30%左右。

　　粘膜肌是對(duì)癌瘤擴(kuò)散抵抗的重要屏障，其破壞程度可影響癌瘤轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后。上述的粘膜內(nèi)癌較粘膜下癌五年生存率高和轉(zhuǎn)移率低支持這一觀點(diǎn)。因此，在觀察早期胃癌浸潤(rùn)深度時(shí)，對(duì)早期胃癌的分型和估計(jì)患者預(yù)后有一定意義。

　　癌旁粘膜病變

　　癌旁粘膜病變反映了胃粘膜的內(nèi)在環(huán)境，其出現(xiàn)頻度高的可能與胃癌的發(fā)生有某種內(nèi)在聯(lián)系，有人把它們視為癌前、病變。全國(guó)胃癌協(xié)作組1399例早期胃癌單發(fā)癌癌旁伴有腸上皮化生者共970例，其中中、重度者617例（44.1%）；伴有萎縮性胃炎共801例，中、重度者568例（40.6%）；伴有異型增生763例，其中中、重度者497例（35.5%）；此外癌旁淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)中度以上的占52.1%；伴有淺表性胃炎的占26.9%；值得注意的是，癌旁腺囊竟達(dá)314例（22.4%）。從以上資料看出，早期胃癌癌旁粘膜腸上皮化生、異型增生、萎縮性胃炎與癌變有密切關(guān)系，應(yīng)視為癌前病變。