感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，伴贅生物形成。有別于由于風濕熱、類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。

問題索引：

1.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的抗微生物藥物治療和外科治療分別是什么？

具體解答：

1.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)多在2周以內(nèi)，但不少患者無明確的細菌進入途徑可尋。

（1）發(fā)熱 是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。

（2）心臟雜音  80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和/或心內(nèi)膜炎導致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

（3）周圍體征 包括：①瘀點；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑；④Osler結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害，主要見于急性患者。

（4）動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞占20%～40%，栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位。

（5）感染的非特異性癥狀

①脾大：見于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見。

②貧血：IE時貧血較為常見，尤其多見于亞急性者，有蒼白無力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的抗微生物藥物治療和外科治療分別是什么？

（1）抗微生物藥物治療 為最重要的治療措施。用藥原則為：①早期應用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；②足量用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時，應根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素治療方案參考美國內(nèi)科學會提出的指南，當β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時都選擇慶大霉素，然而，在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星替代。

（2）外科治療 有嚴重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應及時考慮手術(shù)治療。

如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時應考慮盡早手術(shù)治療。

右心系統(tǒng)IE預后較好。復發(fā)的肺動脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm時，必須手術(shù)治療。

醫(yī)學教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2022年第59期