急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。

ACS是一種常見的嚴(yán)重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。常見于老年、男性及絕經(jīng)后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發(fā)冠心病家族史的患者。ACS患者常常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。如及時采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑瑒t可大大降低病死率，并減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。

問題索引：

1.非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)及治療是什么？

2.ST段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn)是什么？

具體解答：

1.非ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)及治療是什么？

臨床表現(xiàn)：

UA可表現(xiàn)為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和勞力惡化型心絞痛。

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，具有以下特點(diǎn)之一：

（1）原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。

（2）1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。

（3）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)。發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。大多數(shù)胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低）T波（低平或倒置）改變。心電圖的改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。

治療：

治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

一般處理：臥床休息，床邊24小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入，維持血氧飽和度達(dá)到90%以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5～10mg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。

藥物治療：

（1）抗心肌缺血藥物

1）硝酸酯類藥：含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次。

2）β受體拮抗劑：無低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開始用β受體拮抗劑，口服β受體拮抗劑的劑量應(yīng)個體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈應(yīng)用，停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。

3）非二氫吡啶類鈣拮抗劑：治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服，停用這些藥時宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動脈痙攣。

（2）抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個月。

（3）抗凝治療 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。

（4）調(diào)脂治療 無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早（24小時內(nèi)）開始使用他汀類藥物。

（5）ACEI或ARB 長期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

2.ST段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn)是什么？

（1）特征性改變STEMI者心電圖表現(xiàn)為：

1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

在背向心肌梗死（MI）區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

（2）動態(tài)性改變STEMI

1）起病數(shù)小時內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變。

2）數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%～80%永久存在。

3）在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖儭?/p>

4）數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2022年第56期