穩(wěn)定型心絞痛是臨床最常見的一種心絞痛，它是指在相當長的一段時間內(nèi)(1979年WHO規(guī)定病程穩(wěn)定1個月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時間誘因及緩解方式均相當固定。其穩(wěn)定性包含兩方面的含義：其一是指病情穩(wěn)定；其二是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，無潰瘍破裂夾層及血栓形成等不穩(wěn)定因素。穩(wěn)定性心絞痛的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊所致的固定性狹窄。

問題索引：

1.穩(wěn)定型心絞痛的癥狀及體征分別是什么？

2.可以用什么檢查診斷穩(wěn)定型心絞痛？

具體解答：

1.穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)及體征分別是什么？

癥狀：

（1）部位 在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

（2）性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也有燒灼感，不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。

（3）誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時。典型的心絞痛常在相似的條件下重復發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關。

（4）持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

（5）緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

體征：

平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關閉不全所致。

2.可以用什么檢查診斷穩(wěn)定型心絞痛？

（1）心臟X線檢查

X線檢查可無異常，如已伴缺血性心肌病可見心影增大、肺充血等。

（2）心電圖檢查

心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

①靜息時 約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

②心絞痛發(fā)作時 絕大多數(shù)可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。

③心電圖負荷試驗 最常用的是運動負荷試驗。本試驗有一定比例的假陽性和假陰性， 單純運動心電圖陽性或陰性結(jié)果不能作為診斷或排除冠心病的依據(jù)。

④心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測 可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作時相應時間的缺血性ST-T改變有助于確定心絞痛的診斷。

（3）放射性核素檢查

①核素心肌顯像及負荷試驗 靜息時鉈顯像示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位。在冠狀動脈供血不足時，則明顯的灌注缺損僅見于運動后心肌缺血區(qū)。

②放射性核素心腔造影 測左心室射血分數(shù)，顯示心肌缺血區(qū)室壁局部運動障礙。

③正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET） 可判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝情況。

（4）多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）

CTA用于判斷冠脈狹窄程度和管壁鈣化情況。

（5）冠狀動脈造影

目前冠狀動脈造影是診斷冠心病較準確的方法。選擇性冠脈造影是用特制的心導管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注射器注入少量含碘造影劑。冠脈狹窄根據(jù)直徑變窄百分率分為四級：①Ⅰ級：25%～49%；②Ⅱ級：50%～74%；③Ⅲ級：75%～99%（嚴重狹窄）；④Ⅳ級：100%（完全閉塞）。一般認為，管腔直徑減少70%～75%以上會嚴重影響血供，50%～70%者也有一定意義。

（6）其他檢查

二維超聲心動圖、心肌超聲造影、冠狀動脈內(nèi)超聲顯像、冠脈內(nèi)光學相干斷層顯像以及冠脈血流儲備分數(shù)測定（FFR）等。

醫(yī)學教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2022年第55期