2021年臨床助理醫(yī)師考點精講：急性心包炎典型體征

2021-05-13 10:17 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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第十章　急性心包炎

一、病因

二、臨床表現(xiàn)

1.纖維蛋白性心包炎

（1）癥狀：最主要的癥狀是心前區(qū)疼痛，可放射到頸肩部、肩胛部及左臂。疼痛性質(zhì)為銳痛，可為壓榨樣，常因改變體位、深呼吸、咳嗽或吞咽加重，另應(yīng)注意與冠心病鑒別。

（2）體征：典型體征為心包摩擦音，呈抓刮樣高頻音，性質(zhì)粗糙。坐位身體前傾、深吸氣（呼氣末增強）或加壓聽診胸件容易聽到，以胸骨左緣第3～4肋間最明顯。形成積液將臟壁兩層心包分隔開后，摩擦音可減弱或消失。

2.滲出性心包炎

（1）癥狀：最突出的表現(xiàn)是呼吸困難。心包積液壓迫鄰近支氣管、肺組織及大血管，導(dǎo)致肺淤血、肺活量減少，通氣受限?；颊叱Ｖ鲃硬扇∏皟A坐位，使心包滲液聚集在心包的前、下方，以減輕壓迫。

（2）體征：心包積液可導(dǎo)致心尖搏動減弱甚至不能捫及，叩診心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，相對濁音界消失，均為絕對濁音界。大量積液可在左肩胛下叩診呈濁音及積液壓迫左肺引起支氣管呼吸音時稱心包積液征（Ewart征）。聽診心音遙遠(yuǎn)，心率快；部分患者可在胸骨左緣第3～4肋間聞及心包叩擊音，為第二心音后的附加音，性質(zhì)響亮呈拍擊樣，是由于心室舒張受到心包積液的限制，血流突然中斷所產(chǎn)生的震動所致。心臟壓塞時可出現(xiàn)奇脈，與吸氣時肺血管擴(kuò)張，回心血量減少及左心室舒張充盈受限導(dǎo)致搏出量降低有關(guān)。大量心包積液可影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。

【經(jīng)典例題1】下列哪項是纖維蛋白性心包炎的典型體征

A.心包摩擦音

B.Kussmaul征

C.Ewart征

D.奇脈

E.心界擴(kuò)大

［參考答案］1.A

【敲黑板】

1.纖維蛋白性心包炎核心表現(xiàn)　摩擦（心包摩擦音，由心包摩擦導(dǎo)致的疼痛）。

2.滲出性心包炎核心表現(xiàn)　壓迫心臟。

（1）影響心臟舒張——肺淤血——呼吸困難——體循環(huán)淤血——水腫，積液。

（2）大量快速生成的心包積液引起心臟壓塞。

（3）體征：大（心濁音界擴(kuò)大——心包積液征）；弱（心尖搏動減弱，心音弱）；快（心率快）。

三、心電圖和超聲心動圖表現(xiàn)

1.心電圖　①ST段抬高：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高；②T波低平及倒置；P-R段壓低，QRS低電壓，大量積液時可見電交替；③無病理性Q波；④常有竇性心動過速。

2.超聲心動圖　是診斷心包積液簡便快捷的可靠方法。M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區(qū)以明確診斷。

四、診斷和鑒別診斷

積極尋找病因，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、X線檢查、心電圖特點及超聲心動圖可作出初步診斷，還可根據(jù)心包穿刺、活檢作出病因?qū)W診斷。

心包炎鑒別要點：①化膿性心包炎：膿性積液；原發(fā)感染病灶，敗血癥史；②結(jié)核性心包炎：血性，結(jié)核菌素試驗（+）；原發(fā)性結(jié)核病史；③腫瘤性心包炎：多轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)性腫瘤可見間皮瘤；④急性非特異性心包炎：發(fā)病前常有上呼吸道感染史；⑤心臟損傷后綜合征：心臟手術(shù)創(chuàng)傷史。

心包炎與急性冠脈綜合征的鑒別：以下鑒別要點支持心包炎診斷：①與呼吸及體位相關(guān)疼痛；②心包摩擦音；③心電圖ST弓背向下抬高。

【經(jīng)典例題2】

（共用選項題）

A.急性非特異性心包炎

B.尿毒癥性心包炎

C.腫瘤性心包炎

D.結(jié)核性心包炎

E.化膿性心包炎

（1）常有原發(fā)感染病灶，高熱，積液性質(zhì)呈膿性

（2）上呼吸道感染史，胸痛，呼吸時加重，心電圖ST段弓背向下型抬高

（3）心包腔內(nèi)大量血性積液，OT試驗陽性

［參考答案］2.E、A、D