為了幫助各位考生提高復(fù)習(xí)效率，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師消化系統(tǒng)歷年?？嫉?5個(gè)知識(shí)點(diǎn)，分為3期更新，第一期的5個(gè)知識(shí)點(diǎn)：  

知識(shí)點(diǎn)：食管癌的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)總結(jié)  

1.食管癌的病理分型  

①髓質(zhì)型；②蕈傘型；③潰瘍型；④縮窄型（即硬化型）；⑤腔內(nèi)型。  

2.臨床表現(xiàn)  

典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。  

早期——吞咽固體食物哽噎感。早期癥狀常不典型，易被忽略。  

中晚期：  

（1）典型的癥狀：進(jìn)行性咽下困難。  

（2）其他癥狀：  

1）聲音嘶啞——侵犯喉返神經(jīng)引起；  

2）Horner綜合征——壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起。  

3.食管癌的診斷  

（1）臨床已有癥狀或懷疑有早期病變又未能明確診斷的患者首選——內(nèi)鏡檢查；  

（2）確定治療方案和治療后隨訪——CT掃描；  

（3）影像學(xué)首選——食管X線稀鋇雙重對(duì)比造影。  

4.食管癌的治療——綜合治療的原則。  

（1）手術(shù)治療：經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。胃是最常替代食管的器官。  

（2）放射治療：配合手術(shù)，增加手術(shù)切除率，提高遠(yuǎn)期生存率。  

（3）化療：使食管癌患者癥狀緩解，存活期延長。  

習(xí)題：  

下列哪項(xiàng)不是早期食管癌的臨床表現(xiàn)  

A.食管內(nèi)異物感  

B.食物停滯感  

C.進(jìn)行性吞咽困難  

D.進(jìn)食時(shí)胸骨后不適或疼痛  

E.進(jìn)食時(shí)胸骨后燒灼感  

【正確答案】C  

【答案解析】C選項(xiàng)為中晚期食管癌的臨床表現(xiàn)。  

知識(shí)點(diǎn)：急性胃炎  

1.發(fā)病機(jī)制  

主要是由于各種因素直接或間接地削弱、損傷了胃黏膜屏障，或攻擊因子增強(qiáng)，從而引起胃黏膜不同程度的炎癥反應(yīng)。例如：①非甾體抗炎藥、某些抗腫瘤藥、口服氯化鉀或鐵劑等，可直接損傷胃黏膜上皮層或通過抑制環(huán)氧合酶而抑制在維護(hù)黏膜屏障完整方面起重要作用的生理性前列腺素的產(chǎn)生；②嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變或多器官功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，胃黏膜屏障功能減弱；③乙醇等直接引起黏膜屏障破壞；④十二指腸液反流至胃腔，膽汁和胰液中的膽鹽、磷脂酶A和其他胰酶參與胃黏膜屏障的破壞；⑤急性感染引起急性感染性胃炎。  

2.臨床表現(xiàn)  

上腹痛、惡心、嘔吐和食欲缺乏是急性胃炎的常見癥狀，用解痙藥物可緩解腹痛。3.診斷  

確診有賴于急診胃鏡檢查，一般應(yīng)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃鏡表現(xiàn)為以彌漫分布的充血、水腫、多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つげ∽?。黏膜活檢組織學(xué)改變?yōu)榧毙匝装Y。腐蝕性胃炎急性期，禁忌行胃鏡檢查，靜止期可見瘢痕形成和胃變形。  

4.治療  

（1）對(duì)癥治療、去除病因。  

（2）應(yīng)常規(guī)給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，降低胃內(nèi)酸度。  

（3）可用具有黏膜保護(hù)作用的藥物，加強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)制。  

（4）合理飲食，避免進(jìn)食對(duì)胃黏膜有刺激性食物，減輕胃的負(fù)擔(dān)。  

（5）對(duì)出血明顯者應(yīng)補(bǔ)充血容量、糾正休克，可采用冰生理鹽水100～200ml加去甲腎上腺素8～16mg口服或經(jīng)胃管、胃鏡噴灑等措施止血治療。  

習(xí)題：  

急性糜爛出血性胃炎的臨床表現(xiàn)主要為  

A.上腹痛  

B.嘔吐  

C.嘔血、黑便  

D.可以無表現(xiàn)  

E.惡心  

【正確答案】C  

【答案解析】由藥物和應(yīng)激引起的急性胃炎，多數(shù)可出現(xiàn)內(nèi)鏡下急性糜爛出血性的表現(xiàn)。嚴(yán)重者發(fā)生急性潰瘍并大量出血。燒傷所致者稱Curling潰瘍，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者稱Cushing潰瘍，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便。  

知識(shí)點(diǎn)：慢性胃炎  

1.慢性胃炎病因、發(fā)病機(jī)制  

（1）慢性萎縮性胃炎  

自身免疫性胃炎（A型胃炎）——胃體——舌炎和貧血；  

慢性多灶萎縮性胃炎（B型胃炎）——胃竇。  

（2）慢性淺表性胃炎  

慢性非萎縮性胃炎：可見紅斑（點(diǎn)、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑；  

慢性萎縮性胃炎：可見黏膜呈顆粒狀、黏膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞變小。  

2.臨床表現(xiàn)多數(shù)癥狀輕微，可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀，有些患者無癥狀。自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和貧血。  

3.診斷  

最可靠的診斷方法——胃鏡及活組織檢查；  

病因診斷——幽門螺桿菌檢測(cè)。  

4.對(duì)癥治療  

1）抗酸或抑酸制劑——上腹痛、反酸、胃黏膜有糜爛時(shí)；  

2）促動(dòng)力劑，如多潘立酮——上腹脹滿、胃排空差或有反流時(shí)；  

3）補(bǔ)充鐵劑——缺鐵性貧血者；  

4）有終生維生素B12注射治療——惡性貧血者。  

5）目前由于幽門螺桿菌耐藥問題普遍存在，原本推薦的三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)方案治療幽門螺旋桿菌根除率下降，失敗后的再治療比較困難，建議首先采用PPI、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的四聯(lián)療法。盡量不應(yīng)用耐藥率高的抗生素。四聯(lián)療法即質(zhì)子泵抑制劑+枸櫞酸鉍鉀+兩種抗生素（克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）。  

習(xí)題：  

診斷慢性胃炎最可靠的依據(jù)是  

A.慢性上腹部疼痛  

B.胃酸降低  

C.X線鋇餐檢查  

D.胃脫落細(xì)胞檢查  

E.胃鏡檢查及胃黏膜活檢  

【正確答案】E  

【答案解析】慢性胃炎癥狀無特異性，體征很少，X線檢查一般只有助于排除其他胃部疾病，故確診要靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查。在我國約有50～80％患者在胃黏膜中可找到幽門螺旋桿菌。  

知識(shí)點(diǎn)：消化性潰瘍的診斷、輔助檢查、非手術(shù)治療  

1.診斷  

診斷消化性潰瘍的重要線索——臨床表現(xiàn)；  

確診——胃鏡檢查；  

確診價(jià)值——X線鋇餐。  

2.實(shí)驗(yàn)室檢查  

（1）確診的首選檢查方法——胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查；  

（2）對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者——X線鋇餐檢查——龕影是確診潰瘍的直接征象；  

（3）幽門螺桿菌檢查  

侵入性檢查首選——快速尿素酶試驗(yàn)；  

根治治療復(fù)查的首選——13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)。  

（4）疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別——胃液分析和血清胃泌素測(cè)定。  

3.非手術(shù)治療  

（1）胃黏膜保護(hù)劑  

硫糖鋁——目前少用；  

枸櫞酸鉍鉀——可根除幽門螺桿菌，但不能長期使用；  

米索前列醇——主要用于NSAIDs潰瘍的預(yù)防。  

（2）抑酸藥物  

質(zhì)子泵抑制劑——效果最強(qiáng)；  

H2受體拮抗劑。  

（3）目前由于幽門螺桿菌耐藥問題普遍存在，原本推薦的三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)方案治療幽門螺旋桿菌根除率下降，失敗后的再治療比較困難，建議首先采用PPI、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的四聯(lián)療法。  

習(xí)題  

消化性潰瘍并發(fā)出血時(shí)，首選的治療藥物是  

A.止血芳酸  

B.法莫替丁  

C.奧美拉唑  

D.垂體后葉素  

E.維生素K  

【正確答案】C  

【答案解析】治療消化性潰瘍首選的藥物是：質(zhì)子泵抑制劑。  

知識(shí)點(diǎn)：消化性潰瘍的手術(shù)治療及適應(yīng)證  

1.手術(shù)方式  

（1）胃大部切除術(shù)——傳統(tǒng)術(shù)式。  

畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；  

畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。  

（2）穿孔縫合術(shù)：主要適用于胃、十二指腸潰瘍穿孔，注意事項(xiàng)有：①沿胃縱軸進(jìn)針，貫穿全層，從穿孔處另一側(cè)出針；②防止縫到對(duì)面胃壁；③穿孔處胃壁水腫明顯，打結(jié)時(shí)要松緊適度，以免縫線切割組織；④縫合結(jié)扎后可將大網(wǎng)膜游離部分覆蓋于修補(bǔ)部位，再次結(jié)扎縫線，可以防止切割組織；⑤對(duì)懷疑惡性變者，應(yīng)在穿孔處取組織做病理檢查。  

2.手術(shù)適應(yīng)證  

（1）胃潰瘍外科治療的適應(yīng)證  

1）胃潰瘍經(jīng)過短期（4～6周）內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)。  

2）經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍（直徑2.5cm以上）或高位潰瘍。  

3）不能排除或已證實(shí)有惡變者。  

4）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。  

（2）十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證  

1）多年病史、發(fā)作頻繁、病情進(jìn)行性加重，至少經(jīng)一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營養(yǎng)狀況、不能維持工作與正常生活者。  

2）經(jīng)X線鋇餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、有跡象表明穿透十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者。  

3）過去有過穿孔史或反復(fù)多次大出血史，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性者。  

胃大部切除術(shù)治療的理論基礎(chǔ)是：①手術(shù)切除了含有大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞的遠(yuǎn)端胃體，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量減少；②切除了胃竇部就減少了G細(xì)胞分泌的促胃液素，從而降低了胃酸分泌；③切除了胃潰瘍病灶和胃潰瘍好發(fā)的部位。  

習(xí)題：  

男性，40歲。因十二指腸潰瘍出血住院搶救，6小時(shí)內(nèi)已輸血600ml。測(cè)血壓10/6kPa。脈率120次/分，腸鳴音活躍。此時(shí)宜作哪項(xiàng)治療  

A.輸血加甲氰咪胍靜點(diǎn)  

B.輸血加去甲腎上腺素冰鹽水口服  

C.輸血加垂體后葉素靜點(diǎn)  

D.輸血加胃大部切除術(shù)  

E.輸血加迷走神經(jīng)切除術(shù)  

【正確答案】D  

【答案解析】對(duì)于內(nèi)科保守治療無效的消化道出血，需考慮手術(shù)治療。此題中患者仍有活動(dòng)性出血，危及生命，考慮行胃大部切除術(shù)，以切除病灶達(dá)到止血目的。  

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