為了幫助各位考生復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)歷年常考的5大知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)大家復(fù)習(xí)有所幫助！  

知識(shí)點(diǎn)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)  

1.女性多見，20～50歲為高發(fā)年齡。  

2.甲狀腺激素分泌過多癥候群。  

（1）代謝增高：怕熱、多汗、乏力、消瘦。  

（2）心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)導(dǎo)致心臟增大、S1增強(qiáng)、收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增加、周圍血管征；嚴(yán)重者發(fā)生甲亢性心臟病（可能導(dǎo)致房顫）。  

（3）消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)多。  

（4）神經(jīng)系統(tǒng)：脾氣急躁、手抖。  

（5）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)稀少，周期延長(zhǎng)；男性出現(xiàn)陽(yáng)萎。  

（6）血液系統(tǒng)：外周白細(xì)胞數(shù)減低，可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性貧血。  

3.甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱性腫大、無(wú)壓痛。甲狀腺大小與病情輕重?zé)o關(guān)，可有震顫，收縮期血管雜音。對(duì)甲亢最有診斷意義。  

4.眼征  

（1）單純性突眼：眼球突出；眼裂寬（平視時(shí)可見角膜上緣）；瞬目減少；下視露白；上視無(wú)額紋；集合運(yùn)動(dòng)不良；預(yù)后較好。  

（2）浸潤(rùn)性突眼：較少見；眶內(nèi)軟組織增生明顯；眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、眼痛、眼球突出、復(fù)視、眼瞼不能閉合。  

習(xí)題  

男，47歲，頸部腫物5年，近3個(gè)月來(lái)感心悸，多汗，食量加大，檢查：無(wú)突眼、甲狀腺Ⅱ度腫大、結(jié)節(jié)狀，脈搏116次/分，心、肺、腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮是  

A.甲狀腺腺癌  

B.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)  

C.繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)  

D.高功能甲狀腺腺瘤  

E.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫  

【正確答案】C  

【答案解析】原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：20～50歲多發(fā)，甲狀腺腫大與甲亢同時(shí)出現(xiàn)；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：先有甲狀腺腫大，多年后甲亢；高功能甲狀腺腺瘤：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)或囊腫；甲狀腺腺癌少見?；颊呦劝l(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，多年后出現(xiàn)甲亢癥狀，因此考慮為繼發(fā)性甲亢。  

知識(shí)點(diǎn)：糖尿病的分型、特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)  

1.分型  

1型糖尿病：患者有胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，有酮癥酸中毒傾向?？砂l(fā)生于任何年齡，但多見于青少年。起病急，代謝紊亂癥狀明顯，患者需注射胰島素以維持生命。  

2型糖尿病：患者大部分超重或肥胖，也可發(fā)生于任何年齡，但多見于成年人。以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗?；颊咴诩膊〕跗诖蠖嗖恍枰葝u素治療。通常無(wú)酮癥酸中毒傾向，但在感染等應(yīng)激情況下，也可誘發(fā)酮癥酸中毒。  

2.各型特點(diǎn)  

（1）1型糖尿病：胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。多見于青少年，很少肥胖，兒童發(fā)病急驟、成人發(fā)病隱匿；容易伴發(fā)其他自身免疫疾?。℅raves病、橋本甲狀腺炎、Addison?。?。有酮癥酸中毒傾向。需要胰島素治療。  

（2）2型糖尿病：多見于成年人，可伴有肥胖，發(fā)病多隱匿，有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多數(shù)不需胰島素治療，誘因下可發(fā)生酮癥酸中毒，常有家族史。  

（3）其他特殊類型糖尿病。  

（4）妊娠期糖尿病：在妊娠期間診斷的糖尿病。在妊娠結(jié)束后6周或以上復(fù)查血糖，重新分類為正常血糖、空腹血糖過高、糖耐量減低、糖尿病。大部分婦女分娩后血糖恢復(fù)正常。  

3.臨床表現(xiàn)  

（1）代謝紊亂癥群：“三多一少”，癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕。常伴有軟弱、乏力。許多病人有皮膚瘙癢。  

（2）并發(fā)癥的表現(xiàn)：如各種感染、血管病變、神經(jīng)病變等等。  

（3）反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲。  

（4）無(wú)癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高。  

習(xí)題  

糖尿病有酮癥酸中毒傾向的是  

A.1型糖尿病  

B.2型糖尿病  

C.妊娠期糖尿病  

D.特殊類型糖尿病  

E.以上都是  

【正確答案】A  

【答案解析】1型糖尿病：胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。多見于青少年，很少肥胖，兒童發(fā)病急驟、成人發(fā)病隱匿；容易伴發(fā)其他自身免疫疾病（Graves病、橋本甲狀腺炎、Addison病）。有酮癥酸中毒傾向。需要胰島素治療。  

知識(shí)點(diǎn)：糖尿病診斷  

血糖升高是診斷糖尿病的主要根據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加測(cè)餐后血糖，必要時(shí)應(yīng)做葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。OGTT的葡萄糖負(fù)荷量成人為75g，兒童1.75g/kg，總量不超過75g。服糖前及服糖后30、60、120、180分鐘測(cè)定血糖。尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖不作為糖尿病診斷指標(biāo)。  

（1）空腹血漿葡萄糖（FPG）:FPG＜6.0mmol/L為正常，≥6.0～＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG），≥7.0mmol/L為糖尿病，需另一天再次證實(shí)。  

（2）OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖（2hPG）：2hPG＜7.8mmol/L為正常，≥7.8～＜11.1mmol/L為IGT，≥11.1mmol/L為糖尿病，需另一天再次證實(shí)。  

（3）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)，不主張做第三次OGTT。  

糖尿病的治療  

1.綜合防治原則：強(qiáng)調(diào)早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療和治療措施個(gè)體化的原則。  

治療措施包括控制飲食，減輕和避免肥胖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙，合理應(yīng)用降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等藥物。  

2.口服降血糖藥物治療  

（1）磺脲類  

1）機(jī)制：促進(jìn)有功能的胰島β細(xì)胞釋放胰島素。  

2）適應(yīng)證：主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者。  

3）禁忌證：1型糖尿病；2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或肝腎功能不全；哺乳期患者。  

4）不良反應(yīng)：低血糖，肝腎功能損害，血細(xì)胞減少。  

5）常用藥物：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列美脲（亞莫利）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）。  

（2）格列奈類藥物  

1）機(jī)制：作用機(jī)制與磺酰脲類藥物相似，但是作用短而快。  

2）適應(yīng)證：主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者。  

3）不良反應(yīng)：輕微低血糖，胃腸道反應(yīng)。  

4）常用藥物：瑞格列奈、那格列奈。  

（3）雙胍類  

1）機(jī)制：增強(qiáng)組織對(duì)葡萄糖的利用。  

2）適應(yīng)證：主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合于肥胖的2型糖尿病患者。  

3）禁忌證：同磺脲類；乳酸性酸中毒、嚴(yán)重缺氧、心衰。  

4）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏、誘發(fā)乳酸性酸中毒。  

5）常用藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍。  

（4）α-葡萄糖苷酶抑制藥  

1）機(jī)制：降低小腸黏膜對(duì)糖類的吸收。  

2）適應(yīng)證：主要適用于餐后血糖高的患者。  

3）禁忌證：腸道疾病。  

4）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。  

5）常用藥物：阿卡波糖、伏格列波糖。  

（5）噻唑烷二酮類  

1）機(jī)制：胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗。  

2）適應(yīng)證：主要適用于胰島素抵抗者。  

3）禁忌證：嚴(yán)重和急性心衰。  

4）不良反應(yīng)：體重增加、水腫等。  

5）常用藥物：羅格列酮、吡格列酮。  

（6）腸促胰島激素。  

3.胰島素治療  

（1）適應(yīng)證：1型糖尿病；口服藥物（2或3種最大劑量）不能控制良好；2型糖尿病合并急、慢性并發(fā)癥；圍手術(shù)期；妊娠；分娩；應(yīng)激狀態(tài)；口服激素；繼發(fā)性糖尿病。  

（2）不良反應(yīng)：低血糖、過敏、水鈉潴留、視物模糊。  

（3）經(jīng)過治療，有時(shí)清晨空腹血糖仍然高的原因有：  

1）黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時(shí)間出現(xiàn)高血糖，機(jī)制為胰島素拮抗激素分泌增多。  

2）Somogyi效應(yīng)：夜間曾有未被察覺的低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。  

3）夜間胰島素作用不足。  

習(xí)題  

男，20歲，神志不清2小時(shí)入院，既往患1型糖尿病5年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素。近3天因腹瀉而停用。體檢：血壓70/50mmHg，皮膚中度失水征，呼吸深大，有爛蘋果味，心率130次/分。最可能的診斷是  

A.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷  

B.糖尿病酮癥酸中毒  

C.糖尿病乳酸性酸中毒  

D.低血糖昏迷  

E.感染性休克  

【正確答案】B  

【答案解析】1型糖尿病患者，近期停用胰島素，呼吸深大，有爛蘋果味，為酮癥酸中毒典型體征。血培養(yǎng)常用于查找感染病原體，與本病關(guān)系不大。其余幾項(xiàng)檢查都有助于診斷和治療。糖尿病酮癥酸中毒治療關(guān)鍵為補(bǔ)液同時(shí)靜脈滴注胰島素。  

知識(shí)點(diǎn)：低鉀血癥  

血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥（正常值為3.5～5.5mmol/L）。  

失。  

（2）臨床表現(xiàn)：大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)。  

1）肌無(wú)力：最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時(shí)有吞咽困難、進(jìn)食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；  

2）口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；  

3）心臟受累：主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常；  

4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波；  

5）病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。  

（3）診斷：主要是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測(cè)定來(lái)診斷。  

血清鉀常低于正常，心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對(duì)診斷更有意義，另外有ST段壓低及各種心律紊亂。  

（4）治療  

1）及早治療導(dǎo)致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失；  

2）可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步確定補(bǔ)鉀量。  

如病人有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，補(bǔ)充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補(bǔ)鉀原則：  

每天補(bǔ)鉀一般不超過氯化鉀6g，3～5天內(nèi)糾正；  

能口服者可口服鉀劑補(bǔ)鉀；  

每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀3g）；  

溶液應(yīng)緩慢滴注；  

輸入鉀速度應(yīng)控制在20mmol/h以下；  

待尿量超過40ml/h后，再靜脈補(bǔ)充鉀。  

習(xí)題  

補(bǔ)鉀速度一般每小時(shí)不宜超過  

A.10mmol  

B.20mmol  

C.30mmol  

D.40mmol  

E.50mmol  

【正確答案】B  

【答案解析】可參考血清鉀測(cè)定的結(jié)果來(lái)初步判定補(bǔ)鉀量。如患者有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，尿量達(dá)40ml/h后，再給以經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補(bǔ)鉀量不宜超過100～200mmol/L；能口服者，應(yīng)口服鉀鹽。  

知識(shí)點(diǎn)：水和鈉代謝紊亂  

水和鈉的代謝紊亂  

細(xì)胞外液-主要的陽(yáng)離子Na+，維持血漿滲透壓平衡。  

1.等滲性缺水  

（1）病因  

①消化液的急性喪失-腸瘺、大量嘔吐；  

②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)-感染、腸梗阻、燒傷等；  

③大量放胸、腹水。  

（2）臨床表現(xiàn)：  

惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴；喪失達(dá)體重的6%～7%時(shí)，則可有嚴(yán)重的休克；  

胃液大量喪失則可伴發(fā)代堿。  

（3）診斷：正常血清Na+為135～145mmol/L。  

（4）治療：靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補(bǔ)充。  

2.低滲性缺水：又稱慢性或繼發(fā)性缺水，水和鈉同時(shí)缺失，失鈉多于缺水。  

（1）病因  

①胃腸道消化液持續(xù)性丟失；  

②大創(chuàng)面慢性滲液；  

③應(yīng)用排鈉利尿劑；  

④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。  

（2）臨床表現(xiàn)-無(wú)口渴感；  

輕度:血鈉130～135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+減少；  

中度:血鈉120～130mmol/L，脈速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓小，淺靜脈萎陷，尿中幾乎不含鈉和氯；  

重度:血鈉120mmol/L以下，神志不清，腱反射減弱或消失、昏迷。  

（3）診斷：血鈉濃度低于135mmol/L；  

（4）治療：應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細(xì)胞外液的低鈉狀態(tài)。  

需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=［血鈉的正常值（mmol/L）一血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）  

3.高滲性缺水  

（1）病因：  

①攝入水不夠；  

②水分喪失過多。  

（2）臨床表現(xiàn)  

輕度：缺水量為體重的2%～4%，口渴；  

中度：缺水量為體重的4%～6%，極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高；皮膚彈性差，眼窩下陷、煩躁不安；  

重度：缺水量超過體重的6%，躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。  

（3）診斷：血鈉濃度在150mmol/L以上。  

（4）治療：解除病因。無(wú)法口服者，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失液體。  

4.水中毒  

抗利尿激素分泌過多，腎功能不全；  

水過多所致的腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高；  

應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入。  

習(xí)題  

高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)是  

A.手足麻木  

B.口渴明顯  

C.視力模糊  

D.惡心、嘔吐  

E.脈壓減小  

【正確答案】B  

【答案解析】高滲性缺水時(shí)，缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。而低滲性缺水，缺水少于缺鈉，口渴不明顯，故應(yīng)選擇B。  

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