為了幫助各位考生提高復(fù)習(xí)效率，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師運動系統(tǒng)歷年?？嫉?3個知識點，分為兩期更新，第一期為7個知識點：  

知識點：肺膿腫的臨床表現(xiàn)及輔助檢查  

1.癥狀：吸入性肺膿腫多有吸入感染因素（齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病變等），急性起病，畏寒、高熱、咳嗽、大量膿臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。血源性肺膿腫多有原發(fā)病灶（疔、癰等）。  

2.體征：肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；慢性肺膿腫的肺外表現(xiàn)：杵狀指。  

3.肺膿腫的輔助檢查  

（1）血象：  

急性——白細胞總數(shù)達（20～30）×109/L，中性粒細胞達90%以上。核左移明顯，常見中毒顆粒；  

慢性——血白細胞數(shù)可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。  

（2）X線檢查  

早期——大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，中心部密度略高；膿腫形成后可見空洞、液平面。  

慢性肺膿腫——空洞壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，可呈多房性，周圍纖維組織增生及胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。  

血源性肺膿腫——兩肺或一側(cè)可見多發(fā)邊緣整齊的球形病灶，中央有膿腔形成及液平面，炎癥吸收后可見局灶性纖維化或小氣囊形成陰影。  

并發(fā)膿氣胸——（更常見于葡萄球菌敗血癥所至肺膿腫）時可見液平面。  

（3）細菌檢查：痰、胸液培養(yǎng)；血源性肺膿腫則采血培養(yǎng)意義較大。  

（4）纖支鏡檢查：有助于病因、病原學(xué)診斷和治療。  

習(xí)題：  

明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是  

A.抗生素治療觀察  

B.血液細菌培養(yǎng)  

C.穿刺細菌培養(yǎng)  

D.氣味  

E.顏色  

【正確答案】C  

【答案解析】選項A，抗生素治療觀察較盲目，常可貽誤病情，并造成患者不必要的損失。故A不正確。選項B，膿腫局限，無菌血癥時，血培養(yǎng)常不能培養(yǎng)出細菌。故B不正確。選項C，穿刺細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷，指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價值。故C正確。選項D、E，膿腫氣味及顏色均不特異。  

知識點：肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)  

1.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀：  

常見——全身結(jié)核中毒癥狀，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。  

主要呼吸道癥狀——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時，痰量增多，若合并細菌感染，痰可呈膿性。  

合并支氣管結(jié)核——為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。病變累及胸膜時——胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時可有呼吸困難。  

少數(shù)青少年女性患者——類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。  

（2）體征：  

病變范圍較小時——肺部可無體征。  

滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時——有肺實變體征：觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細濕啰音。  

較大范圍的纖維條索形成時——氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。  

結(jié)核性胸膜炎——胸腔積液體征。  

支氣管結(jié)核——局限性哮鳴音。  

結(jié)核性風(fēng)濕癥者——可間歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。  

2.X線表現(xiàn)  

（1）原發(fā)型肺結(jié)核：胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。  

（2）血行播散型肺結(jié)核：X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。  

亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。  

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：X線表現(xiàn)特點為多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。①浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑片癥陰影，可融合形成空洞，滲出性病變易吸收；②空洞性肺結(jié)核：可出現(xiàn)空洞不閉合，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，稱為“凈化空洞”；  

③結(jié)核球：結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶；  

④干酪樣肺炎：蟲蝕樣空洞；  

⑤纖維空洞性肺結(jié)核：肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。  

習(xí)題：  

女性，16歲。低熱、咳嗽1個月，查體：消瘦，右頸部可觸及數(shù)個綠豆大小淋巴結(jié)，稍硬、活動、無壓痛，右肺呼吸音稍減弱。胸片見右上鈣化灶.右肺門淋巴結(jié)腫大，診斷首先考慮的是  

A.原發(fā)型肺結(jié)核  

B.浸潤型肺結(jié)核  

C.血行播散型肺結(jié)核  

D.結(jié)核性滲出性胸膜炎  

E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核  

【正確答案】A  

【答案解析】原發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)性感染，是青少年肺結(jié)核的主要類型，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核?；颊呖捎薪Y(jié)核中毒癥狀，如長期低熱、輕咳、食欲不振、消瘦等。x線檢查：原發(fā)綜合征可見雙極啞鈴狀征象；支氣管淋巴結(jié)核，可見肺門淋巴結(jié)腫大，或伴肺門炎性浸潤。PPD檢查多為強陽性?；颊吲R床表現(xiàn)符合原發(fā)型肺結(jié)核的表現(xiàn)。故選A。  

知識點：急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和輔助檢查  

1.急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)  

（1）呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。  

（2）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)。  

（3）精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可以出現(xiàn)精神錯亂，躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如果合并急性二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以致呼吸驟停。  

（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)患者有心動過速，嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，還可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。  

（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸衰竭患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；個別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。  

2.輔助檢查  

（1）動脈血氣分析：對于判斷呼吸衰竭惡化酸堿失衡的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療具有重要意義。  

1）pH：7.35～7.45，超出正常范圍即為失代償。  

2）動脈血氧分壓（PaO2）：95～100mmHg，小于60mmHg作為呼衰診斷指標(biāo)。  

3）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：35～45mmHg，大于50mmHg為通氣不足，可以作為呼衰診斷指標(biāo)；小于35mmHg可能為通氣過度。  

4）動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值為97%，對合理氧療和考核氧療效果起積極作用。  

5）碳酸氫根（HCO3-）：20～27mmol/L，緩沖體內(nèi)固體酸。  

（2）肺功能檢查：通過肺功能的檢測能判斷通氣障礙的性質(zhì)及是否合并肺換氣功能障礙。  

（3）胸部影像學(xué)檢查：包括X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。  

習(xí)題：  

呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)是  

A.動脈血氧含量低于9mmol/L  

B.動脈血氧飽和度（SaO2）低于90%  

C.pH＜7.35  

D.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于50mm  

E.動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg  

【正確答案】E  

【答案解析】呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，海平面高度靜息狀態(tài)下呼吸空氣時，動脈血氧分壓PaO2＜7.98kPa（60mmHg）或伴有二氧化碳分壓PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。故選E。  

知識點：膿胸  

1.急性膿胸  

（1）病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見；  

（2）臨床表現(xiàn)：語顫減弱；X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位，叩診濁音。  

（3）診斷：胸腔穿刺是確診的方法。  

（4）治療：抗生素或者胸腔閉式引流術(shù)。  

1）抗感染；  

2）支持治療；  

3）徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。其中胸腔閉式引流術(shù)：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。  

2.慢性膿胸，急性膿胸未及時治療，經(jīng)6～8周逐漸進入慢性期。  

（1）診斷：根據(jù)病史、體檢和X線胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。  

（2）臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。  

（3）治療：  

1）胸膜纖維板剝除術(shù)：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術(shù)。  

2）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變，如支氣管擴張或結(jié)核性空洞或纖維化實變毀損或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。  

習(xí)題：  

縱膈偏向健側(cè)的疾病不包括  

A.血胸  

B.開放性氣胸  

C.張力性氣胸  

D.慢性膿胸  

E.急性膿胸  

【正確答案】D  

【答案解析】慢性膿胸胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限?？v隔受瘢痕收縮牽拉向患側(cè)移位。胸壁因胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內(nèi)陷，肋間隙變窄，脊柱側(cè)彎凸向健側(cè)，部分病人有杵狀指。  

知識點：血胸  

胸膜腔積血稱為血胸，可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。  

1.病因  

（1）體循環(huán)血管出血：心臟、胸內(nèi)大血管（如主動脈瘤）及其分支等體循環(huán)血管出血，常需緊急手術(shù)止血。  

（2）肺循環(huán)血管出血：一般出血較緩慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血氣胸。  

2.臨床表現(xiàn)  

（1）成人血胸量≤500ml為少量血胸，500～1000ml為中量血胸，＞1000ml為大量血胸。  

（2）循環(huán)功能障礙、失血征象，因積血增加，可壓迫肺組織影響呼吸功能。  

進行性血胸具備以下征象：  

（1）脈搏逐漸加快、血壓降低。  

（2）雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又逐漸下降。  

（3）血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低。  

（4）檢測胸腔積存血的血紅蛋白和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。  

（5）胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時。  

（6）雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影像繼續(xù)增大。  

3.診斷方法  

（1）胸部X線：可見患側(cè)透過度減低、肋膈角變鈍或外高內(nèi)低的拋物線影。  

（2）CT可見積液弧形影。  

（3）B超可見液性暗區(qū)。  

（4）胸膜腔穿刺抽出血液可確診。  

4.治療：非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)治療并使用抗生素預(yù)防感染。進行性血胸應(yīng)及時開胸探查手術(shù)。凝固性血胸應(yīng)待患者情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。  

習(xí)題：  

進行性血胸的診斷依據(jù)不包括  

A.持續(xù)脈快，血壓下降  

B.胸腔引流連續(xù)3個小時總量300ml  

C.Hb、RBC反復(fù)測定呈持續(xù)下降  

D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)陰影增大  

E.經(jīng)輸血補液后血壓不回升逐漸下降  

【正確答案】B  

【答案解析】胸腔引流連續(xù)3個小時每小時超過200ml是進行性血胸的征象，B項每小時僅100ml，因此不是進行性血胸的診斷依據(jù)，另外血胸抽出血不凝是因為肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用。如迅速積聚大量血液，超過了其去纖維蛋白作用則胸腔內(nèi)積血凝固，形成凝固性血胸，D項屬此情況。  

知識點：氣胸  

1.依據(jù)發(fā)病原因氣胸可以分成自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、醫(yī)源性氣胸等。  

（1）自發(fā)性氣胸：①原發(fā)性自發(fā)性氣胸：發(fā)生在無肺內(nèi)疾病的患者，如瘦高體型的青壯年；②繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：發(fā)生在有肺內(nèi)疾病的患者，如COPD支氣管哮喘、肺結(jié)核。  

（2）外傷性氣胸：系胸壁的直接或間接損傷引起。  

（3）醫(yī)源性氣胸：由診斷和治療操作所致。  

（4）其他：①月經(jīng)期氣胸；②妊娠期氣胸：③航空、潛水作業(yè)而未采取適當(dāng)防護措施時，從高壓環(huán)境突然進入低壓環(huán)境，均可發(fā)生氣胸；④抬舉重物用力過猛，劇咳，屏氣，大笑均可促發(fā)。  

2.依據(jù)胸腔內(nèi)壓力氣胸又可分為：閉合性氣胸，交通、開放性氣胸和張力性氣胸。  

（1）閉合性氣胸：常常是自發(fā)性氣胸，也可以稱為單純性氣胸。  

（2）交通性、開放性氣胸：  

1）交通性氣胸：破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時空氣自由進出胸膜腔。  

2）開放性氣胸：胸壁外傷破損，外界空氣經(jīng)胸壁傷口缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓同樣幾乎等于大氣壓。  

交通性、開放性氣胸使縱隔在吸氣時向健側(cè)移位，呼氣時向患側(cè)移位，形成縱隔撲動。  

（3）張力性氣胸：亦稱為高壓性氣胸，氣管、支氣管及肺損傷處或者胸壁傷口處形成單向活瓣，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進入胸膜腔；呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力在短時間內(nèi)高于大氣壓，使肺臟迅速受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙。  

習(xí)題：  

損傷性血胸的病理生理改變不包括  

A.血容量丟失影響循環(huán)功能  

B.壓迫肺減少呼吸面積  

C.推移縱隔使健側(cè)肺受壓  

D.影響腔靜脈回流  

E.縱隔撲動增加心臟后負荷  

【正確答案】E  

【答案解析】損傷性血胸的病理生理改變主要有呼吸循環(huán)功能受影響，感染和血容量的喪失。故選E。  

知識點：肋骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷及治療  

1.肋骨骨折的臨床表現(xiàn)  

（1）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。  

（2）體格檢查：局部壓痛，骨擦音，骨擦感，肋骨異常活動。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛）。多根多段肋骨骨折，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運動?；虬橛衅は職饽[、氣胸、血胸等并發(fā)癥。  

（3）胸部X線征象：胸部X線攝片提示有肋骨骨折線和斷端的錯位，同時可明確有無血、氣胸等合并傷。但前胸肋軟骨折斷不能顯示X線征象。  

2.診斷方法  

（1）胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折常無明顯X線征象。  

（2）CT胸廓成像可顯示肋軟骨。  

3.肋骨骨折的治療  

（1）閉合性單處肋骨骨折處理原則：止痛、固定胸廓和預(yù)防肺并發(fā)癥。  

（2）多根多段肋骨骨折的處理：除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢。  

1）伴有明顯上下或內(nèi)外移位或血胸、血氣胸可以采用肋骨釘、肋骨爪固定。  

2）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍大、反常呼吸運動明顯的連枷胸病人，需要作氣管插管或氣管切開，以利于抽吸痰液、給氧和輔助呼吸。近年來多采用積極措施治療，有人主張使用電視胸腔鏡直視下導(dǎo)入鋼絲的方法固定，也有人在肋骨兩斷端分別鉆孔，貫穿不銹鋼絲固定肋骨斷端；應(yīng)用可吸收材料的肋骨釘、肋骨爪進行斷端內(nèi)固定效果更好。  

（3）開放性肋骨骨折：胸壁傷口需要徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲或可吸收肋骨釘固定肋骨斷端，縫合傷口。如果胸膜已經(jīng)穿破，則需要作胸膜腔閉式引流術(shù)，手術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。  

習(xí)題：  

多根多處肋骨骨折急救要點主要是  

A.輸血補液，防治休克  

B.控制反常呼吸，保持呼吸道通暢  

C.立即行開胸探查術(shù)  

D.加壓給氧  

E.鎮(zhèn)靜、止痛  

【正確答案】B  

【答案解析】多根多處肋骨骨折造成的反常呼吸使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的挫傷和壓迫，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不均衡造成縱隔撲動，對呼吸循環(huán)有較大影響，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，急救的要點是控制反常呼吸，保持呼吸道通暢。  

2020年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》13大高考點（一）

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