概述

　　白癜風(fēng)（Vitiligo）是一種后天性皮膚色素脫失癥，為局限性或泛發(fā)性的皮膚病，常影響美容美觀。易診斷而治療難。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“白癜”或“白駁風(fēng)”。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　本病發(fā)病原因尚欠清楚。目前認(rèn)為其發(fā)病是有遺傳因素，又在多種內(nèi)、外因子作用下，免疫功能、神經(jīng)與內(nèi)分泌、代謝功能等多方面機(jī)能紊亂，致使酶系統(tǒng)的抑制或黑素細(xì)胞的破壞或黑素形成的障礙，而致皮膚色素脫失。

　　一、遺傳學(xué)說(shuō)有研究認(rèn)為白癜風(fēng)可能是一種常染色體顯性遺傳的皮膚病。國(guó)外作者統(tǒng)計(jì)30%患者有陽(yáng)性家族史，發(fā)現(xiàn)單卵雙生子中兩個(gè)均發(fā)病。國(guó)內(nèi)報(bào)道陽(yáng)性家族史為3%～12%，較國(guó)外報(bào)道低。

　　二、自身免疫學(xué)說(shuō)自身免疫學(xué)說(shuō)與白癜風(fēng)的發(fā)病關(guān)系日益受到重視。許多學(xué)者注意到患者及其家族成員中合并自身免疫性疾病比率較高，常見(jiàn)的有甲狀腺炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、糧尿病、慢性腎上腺機(jī)能減退、惡性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性黑色素瘤等。而白癜風(fēng)患者的血清中，有人檢出多種器官的特異性抗體，如抗甲狀腺抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體、抗腎上腺抗體、抗甲狀旁腺抗體、抗平滑肌抗體等，而且檢出率明顯高。另外患自身免疫性疾病者，白癜風(fēng)發(fā)病率較一般人群高10～15倍。近來(lái)又發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)病人有抗黑素細(xì)胞表面抗原的抗體，稱(chēng)為白癜風(fēng)抗體，其滴度與患者皮膚色素脫失程度有關(guān)，滴度隨皮損面積擴(kuò)大而增加，還發(fā)現(xiàn)患白癜風(fēng)的動(dòng)物也有類(lèi)似現(xiàn)象，提出該病是黑素細(xì)胞的自身免疫性疾病。Behl（1977）發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行期白斑邊緣有單核細(xì)胞聚集，侵入真皮表皮交界處，由破壞的基底膜進(jìn)入表皮，使該處的黑素細(xì)胞及黑素缺如，認(rèn)為本病可能是遲發(fā)超敏反應(yīng)的自身免疫性疾病。另外，內(nèi)服或外用皮質(zhì)激素，特別是不按皮節(jié)分布的皮損療效較好，也間接證明本病的免疫機(jī)理。

　　三、精神與神經(jīng)化學(xué)學(xué)說(shuō)許多臨床學(xué)家發(fā)現(xiàn)精神因素與白癜風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān)，據(jù)估計(jì)約2/3的患者在起病或皮損發(fā)展階段有精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張、情緒低落或沮喪。緊張可致兒茶酚胺類(lèi)增高，如腎上腺素可直接影響脫色；應(yīng)激也可使ACTH分泌增加，導(dǎo)致皮質(zhì)激素分泌增加，而動(dòng)員糖和游離脂肪酸，刺激胰島素分泌。胰島素間接刺激大腦的L-色氨酸增加，使大腦5-羥色胺合成增加，而5-羥色胺的代謝產(chǎn)物為褪黑素，褐黑素受體活動(dòng)過(guò)度在白癜風(fēng)的發(fā)病中起重要作用。褪黑素受體活動(dòng)過(guò)度可增加茶堿酶的活性，這些酶抑制黑素生化，但后期又使其生代活化，導(dǎo)致黑素代謝的毒性中間產(chǎn)物在黑素細(xì)胞內(nèi)蓄積，使黑素細(xì)胞死亡，最終引白癜風(fēng)。有學(xué)者觀察到白斑處神經(jīng)末梢有退行性變，而且變化程度似與病程有關(guān)，這種現(xiàn)象也支持神經(jīng)化學(xué)學(xué)說(shuō)。

　　四、黑素細(xì)胞自身破壞（self-destruction of melanocytes）學(xué)說(shuō)白癜風(fēng)的基本病變是表皮黑素細(xì)胞部分或完全喪失功能。Lerner1971年提出這一學(xué)說(shuō)。認(rèn)為白癜風(fēng)是因其表皮黑素細(xì)胞機(jī)能亢進(jìn)，促之耗損而早期衰退，并可能是由于細(xì)胞本身合成的毒性黑素前身物質(zhì)的積聚所致。實(shí)驗(yàn)證明某些化學(xué)物質(zhì)對(duì)黑素細(xì)胞有選擇性的破壞作用，使皮膚脫色，這些物質(zhì)多屬取代酚類(lèi)化學(xué)物質(zhì)的脫色劑，如氫醌單苯醚、氫醌、敘丁酚、雙氧水等，都對(duì)皮膚與毛發(fā)有脫色作用。白癜風(fēng)近年來(lái)發(fā)病有所增加，可能與工業(yè)的發(fā)展，接觸這類(lèi)化學(xué)物質(zhì)的機(jī)會(huì)增加有關(guān)。

　　五、微量元素缺乏學(xué)說(shuō)有人提出體內(nèi)銅含量降低與白癜風(fēng)發(fā)病有關(guān)，但測(cè)定患者血清與毛發(fā)的銅含量似乎與一般人群無(wú)顯著性差異，有關(guān)微量元素學(xué)說(shuō)有待進(jìn)一步研究。

　　六、其他因素 外傷包括創(chuàng)傷、手術(shù)、搔抓等可誘發(fā)白癜風(fēng)。某些內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病等，可伴發(fā)白癜風(fēng)。日光曝曬易發(fā)生白癜風(fēng)。

　　病理改變

　　白癜風(fēng)皮膚顯示表皮黑素細(xì)胞及黑素顆粒明顯減少或缺如?；讓佣喟腿旧?yáng)性的黑素細(xì)胞減少或消失。

　　臨床表現(xiàn)

　　世界各民族中男女均可發(fā)病，發(fā)病率隨地區(qū)、人種膚色而異，一般膚色越深發(fā)病越多，如美國(guó)不足1%，而印度高達(dá)4%，我國(guó)患病率在0.1%～2%.性別無(wú)明顯差異，各年齡組均可發(fā)病，但以青少年好發(fā)，發(fā)病年齡在20歲以內(nèi)者約占半數(shù)。

　　一、癥狀本病多無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)患者在發(fā)病前或同時(shí)有患部局部的瘙癢感。白癜風(fēng)常伴其他自身免疫性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺功能不全、惡性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、異位性皮炎、斑禿等。

　　二、體征全身各部位皮膚均可發(fā)病，病變好發(fā)于受陽(yáng)光照曬及磨擦損傷部位，如面部、上腿部、頸部、前臂伸側(cè)及手背部、腰腹及骶尾部、腋下及陰部、肘膝關(guān)節(jié)等均為好發(fā)部位，病損多對(duì)稱(chēng)分布。皮損為局部色素脫失斑，常為乳白色，也可為淺粉色，表面光滑無(wú)皮疹。白斑境界清楚，邊緣色素較正常皮膚增加，白斑內(nèi)毛發(fā)正常或變白。白斑還常按神經(jīng)節(jié)段（或皮節(jié)）分布而呈帶狀排列，此類(lèi)為單側(cè)發(fā)病。除皮膚損害外，口唇、陰唇、龜頭及包皮內(nèi)側(cè)粘膜也常受累。白斑可泛發(fā)全身，但視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及軟腦膜的黑素細(xì)胞不受累。有時(shí)日曬后白斑區(qū)可有色素再生；而冬季時(shí)白斑中心或邊緣又有色素減退。又約20%患者的白斑對(duì)紫外線高度敏感，日曬后白斑快速發(fā)展。機(jī)械性刺激，如針刺、搔抓、對(duì)皮膚的壓力（緊身衣、疝托等）及其他局部刺激，如燒傷、感染、曬傷、凍傷、放射線等可使患者的正常皮膚發(fā)生白斑，或使原有的白斑擴(kuò)大，甚或泛發(fā)全身的同形反應(yīng)。白斑數(shù)目不定，可很少變化或自行消退，但多數(shù)病例表現(xiàn)為白斑逐漸增多、擴(kuò)大，相鄰白斑融合為不規(guī)則的大片狀，甚至泛發(fā)全身。

　　三、分型據(jù)病損處色素脫失情況又可將該病分為完全型與不完全型兩種。前者對(duì)二羥苯丙胺酸（DOPA）反應(yīng)陰性，黑素細(xì)胞消失，治療反應(yīng)差。后者對(duì)DOPA反應(yīng)陽(yáng)性，黑素細(xì)胞數(shù)目減少，治愈機(jī)率大。據(jù)白斑的形態(tài)、部位、范圍及治療反應(yīng)，臨床上將其分為四型：

　　1、局限型，白斑單發(fā)或群集于某一部位；

　　2、散發(fā)型，白斑散在、大小不一，多對(duì)稱(chēng)性分布；

　　3、泛發(fā)型，常由上述二型發(fā)展而來(lái)，病損面積大于體表的1/2；

　　4、節(jié)段型，白斑按神經(jīng)節(jié)段或皮節(jié)分布。

　　診斷和鑒別診斷

　　據(jù)病損特征易于診斷，需與下述疾病鑒別：

　　一、花斑癬皮膚損害發(fā)生于后發(fā)際、前腦、后背、上肢，為淡白色或淡褐色圓或橢圓形斑，邊界不清，表面有細(xì)小鱗屑，真菌鏡檢陽(yáng)性。

　　二、白色糠疹面部的小片狀白癜風(fēng)應(yīng)與白色糠疹鑒別。白色糠疹白斑邊界不清，無(wú)周邊皮膚色素增加，表面有灰白色糠狀鱗屑。

　　三、貧血痣出生時(shí)即已存在，因局部毛細(xì)血管缺乏，磨擦患部時(shí)周?chē)つw發(fā)紅，白斑處無(wú)改變。

　　四、無(wú)色素痣出生時(shí)即有或生后不久出現(xiàn)，持續(xù)終身不變。損害為一致性不完全脫色，故白斑沒(méi)有白癜風(fēng)明顯，并且邊緣沒(méi)有色素的加涂現(xiàn)象。

　　治療

　　本病治療較困難，藥物和方法雖多，但療效不佳，療程也長(zhǎng)，愈后可能復(fù)發(fā)。

　　一、補(bǔ)骨脂素（psoralen）及其衍生物早在13世紀(jì)埃及就有人用一種叫大阿美的植物治療白癜風(fēng)。1947年后從中提出三種結(jié)晶物質(zhì)：①δ-甲氧基補(bǔ)骨脂素（δ-methoxypsoralen，δ-MOP，ammoidin）；②δ-異戊烯氧基補(bǔ)骨脂素（δ-isoamylenoxypsoralen，ammidin）；③5-甲氧基補(bǔ)骨脂素（5-methoxypsoralen，majudin）。其中以δ-MOP對(duì)產(chǎn)生色素療效最好。上述均勻光敏性化合物，需輔以日光或紫外線照射。其治療白癜風(fēng)機(jī)理可能是作用于表皮中與受損細(xì)胞鄰近尚未完全破壞或正常黑素細(xì)胞，刺激其功能，使酪氨酸酶催化黑素合成，促進(jìn)黑素細(xì)胞分裂及移動(dòng)，使皮色恢復(fù)正常。

　　1、δ-MOP口服法適于白斑多、范圍廣的患者。每日10～20mg，分2次飯后服，服藥2小時(shí)后照射陽(yáng)光和長(zhǎng)波紫外線（UVA），稱(chēng)之光化學(xué)療法（PUVA）。一般陽(yáng)光照射不超過(guò)5分鐘為宜。一般治療16～24次才有色素出現(xiàn)，治療10次以上可達(dá)到最佳效果，如連續(xù)治療6～12個(gè)月仍無(wú)效，可認(rèn)為無(wú)效。藥物副作用為食欲減退、貧血、白血細(xì)胞減少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病及肝功能不良者忌用。戶外活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，于活動(dòng)前3日停止內(nèi)服。治療時(shí)間忌食酸橙、芹菜、芥菜、胡蘿卜等。

　　2、δ-MOP外用法0.2%～0.5%的δ-MOP溶液涂患處，1～2小時(shí)后進(jìn)行光療。也可用0.1%δ-MOP洗劑或酊劑涂患處，1～2小時(shí)后日光或紫外線照射。

　　3、三甲基補(bǔ)骨脂素（δ-trimethylpsoralen，trisoralen，TMP）

　　為人工合成，毒性反應(yīng)較δ-MOP低，其口服劑量每日10～50mg，每日1次，服后2～4小時(shí)照射陽(yáng)光或長(zhǎng)波紫外線，兒童酌情減量。無(wú)明顯副作用，但療效不可靠，再生色素不持久而需長(zhǎng)期治療。 用光敏性藥物時(shí)應(yīng)保護(hù)眼，免受紫外線損傷，為此于服藥后24小時(shí)內(nèi)帶防紫外線的太陽(yáng)鏡，并于傍晚服藥。

　　4、補(bǔ)骨脂為治療白癜風(fēng)常用的中藥。含補(bǔ)骨脂素，研細(xì)后按每100mL含生藥30g浸于95%酒精中，5～6天后取其濾液涂患部，之后照射日光或長(zhǎng)波紫外線。

　　二、皮質(zhì)激素1、系統(tǒng)用藥以強(qiáng)的松為例，5mg每日3次口服，1.5～2月，顯效后2～4周遞減1片，至隔日1片，維持3～6月。用藥3個(gè)月如無(wú)效，終止治療。該法對(duì)暴露部位及泛發(fā)性損害，尤其對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下皮損發(fā)展迅速及伴發(fā)自身免疫性疾病者療效較好。有時(shí)用補(bǔ)骨脂素?zé)o效者加用激素后可望收效。

　　2、局部外用①可用含皮質(zhì)激素的霜?jiǎng)┗蛉芤和坑诎装咛?，常用藥物如去炎松霜、氯氟舒松霜、恩膚霜等，近年應(yīng)用的適確得霜獲較好療效。此類(lèi)藥物可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚萎縮，因此，面部白斑應(yīng)慎用；

　?、诿娌孔⑸洌瑧?yīng)用去炎松混懸液（10mg/mL）白斑內(nèi)注射，一般每周1次，每次不超過(guò)10mg，為防皮膚萎縮，用藥不超過(guò)6次。

　　三、銅和鋅制劑經(jīng)測(cè)定部分患者體內(nèi)缺乏某些微量元素，如銅、鋅，經(jīng)補(bǔ)充所缺乏之元素后，病情好轉(zhuǎn)乃至痊愈。常用0.5%硫酸銅溶液10mL，以水或牛奶沖淡后服用，每日3次，兒童酌減。也可用硫酸銅溶液在患部作電離子誘入，每日1次。體內(nèi)缺鋅者可服甘草鋅0.25g，每日2～3次；或葡萄糖酸鋅0.14g，每日2～3次。

　　四、免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用藥物有左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等。左旋咪唑50mg，每日3次，每?jī)芍苓B服3天。轉(zhuǎn)移因子每次皮下注射1～2U，每周2次。胸腺素，每次5～10mg，每周2次。最近有人報(bào)告用環(huán)孢素A治療六例患者，收到較好效果。也有用異丙肌苷的報(bào)告。

　　五、脫色療法當(dāng)皮損面積大于50%并對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)時(shí)；泛發(fā)性皮損，尤其裸露部位僅有小片正常皮膚，患者不愿接受色素再生治療，為美容可行脫色療法。常用藥物為氫醌單苯醚（MBEH），可使黑素細(xì)胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的破壞。為防止其刺激性，初期濃度為10%，每日外用2次，如無(wú)刺激反應(yīng)可在2～3個(gè)月內(nèi)將濃度提到20%.全部脫色需6～24個(gè)月。其副作用是皮炎、瘙癢，重者可皮膚干燥、斑禿、頭發(fā)早白等。用藥后至少2～3小時(shí)內(nèi)避免與他人的皮膚密切接觸。

　　六、遮蓋療法白斑影響美容時(shí)可用人工色素制成的遮蓋劑，涂于患處，使其接近正常皮膚。如市售的天姿遮蓋霜。我們?cè)?.2%～5%二羥基丙酮酒精溶液涂于患部，達(dá)到較好效果。

　　七、外科療法對(duì)藥物療法無(wú)效者可考慮外科治療。其禁忌癥為增生性瘢痕及瘢痕疙瘩體質(zhì)。

　　1、自體吸皰表皮移植，用（26.66kPa～39.99kPa 200～300mmHg）負(fù)壓吸引、水皰，剪下含黑素細(xì)胞的皰頂表皮，移植于用液氮或局部用PUVA誘發(fā)水皰，而去除表皮的皮損部。該療法的成功取決于白癜風(fēng)類(lèi)型、部位及形成水皰的方法。自體吸皰表皮移植不留瘢痕，但操作復(fù)雜，需特殊設(shè)備。

　　2、自體微移植，也稱(chēng)鉆孔植皮法，由大腿外側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的正常皮膚鉆孔取皮片；在患部用同法鉆孔去皮，將正常皮膚的皮片移植于患部的去皮處，鉆孔直徑1.5～2mm，移植皮片間距4～5mm，外用少許抗菌素，再用微孔膠帶固定，7天后除去敷料。色素再生需手術(shù)后3～4周。

　　3、自體黑素細(xì)胞移植，由患者正常表皮分離出黑素細(xì)胞培養(yǎng)，皮膚白斑處負(fù)壓吸皰后用25號(hào)針頭吸出皰液，再將培養(yǎng)的黑素細(xì)胞懸液注入皰腔，四周后可有色素再生。

　　八、其他手術(shù)方法1、5-FU/皮膚磨削術(shù)，Tsuji等在磨削過(guò)的白癜風(fēng)皮損處外用5-FU霜?jiǎng)┲委?8例，每日2次，共7～10天，64%取得完全的色素再生，作用機(jī)制不清。感染及同形反應(yīng)為其副作用。

　　2、微著色法（紋身法），Halder等利用顯微處科技術(shù)將氧化鐵色素植入真皮，近期療效好，不久即出現(xiàn)色素明顯脫失。副作用同上。

　　3、活性顏料（vitadye）可用于染色，且可遮蓋明顯損害。涂飾劑（covermark）是一種能產(chǎn)生多種色調(diào)的化妝品，還具良好的遮蓋效果。