臨床表現(xiàn)

　　一、 后天梅毒（一） 一期梅毒潛伏期平均3-4周，典型損害為硬下疳（Hard Chancre，Ulcus Durum）開始在螺旋體侵入部位出現(xiàn)一紅色小丘疹或硬結(jié)，以后表現(xiàn)為糜爛，形成淺在性潰瘍，性質(zhì)堅硬，不痛，呈園形或橢園形，境界清楚，邊緣整齊，呈堤狀隆起，周圍繞有暗紅色浸潤，有特征軟骨樣硬度，基底平坦，無膿液，表面附有類纖維蛋白薄膜，不易除去，如稍擠捏，可有少量漿液性滲出物，含有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。硬下疳大多單發(fā)，亦可見有2-3個者。以上為典型的硬下疳。但如發(fā)生在原有的糜爛，裂傷或已糜爛的皰疹或龜頭炎處，則硬下疳即呈現(xiàn)與此種原有損害相同形狀，遇有此種情況應(yīng)進行梅毒螺旋體檢查。硬下疳由于性交感染，所以損害多發(fā)生在外陰部及性接觸部位，男性多在龜頭、冠狀溝及系帶附近，包皮內(nèi)葉或陰莖、陰莖根部、尿道口或尿道內(nèi)，后者易被誤診。硬下疳常合并包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現(xiàn)淋巴管炎，呈較硬的線狀損害。女性硬下疳多見于大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜，尤多見于宮頸，易于漏診。陰部外硬下疳多見于口唇、舌、扁桃體，手指（醫(yī)護人員亦可被傳染發(fā)生手指下疳），乳房、眼瞼、外耳。近年來肛門及直腸部硬下疳亦不少見。此種硬下疳常伴有劇烈疼痛，排便困難，易出血。發(fā)生于直腸者易誤診為直腸癌。發(fā)于陰外部硬下疳常不典型，應(yīng)進行梅毒螺旋體檢查及基因診斷檢測。硬下疳有下列特點：①損傷常為單個；②軟骨樣硬度；③不痛；④損傷表面清潔。

　　硬下疳出現(xiàn)一周后，附近淋巴結(jié)腫大，其特點為不痛，皮表不紅腫，不與周圍組織粘連，不破潰，稱為無痛性橫痃（無痛性淋巴結(jié)炎）。硬下疳如不治療，經(jīng)3-4周可以自愈。經(jīng)有效治療后可迅速愈合，遺留淺在性萎縮瘢痕。硬下疳發(fā)生2-3周后，梅毒血清反應(yīng)開始呈陽性。一期梅毒除發(fā)生硬下疳外，少數(shù)患者尚可在大陰唇、包皮或陰囊等處出現(xiàn)硬韌的水腫。猶如象皮，稱為硬性浮腫（Edema Induratum）。如患者同時感染由杜克雷氏嗜血桿菌引起的軟下疳，或由性病淋巴肉芽腫引起的崩蝕性潰瘍，則稱為混合下疳。

　　一期梅毒的診斷依據(jù)：①有不潔性交史，潛伏期3周；②典型癥狀，如單個無痛的硬下疳，多發(fā)生在外生殖器；③實驗室檢查：PCR檢測梅毒螺旋體基因陽性或暗視野顯微鏡檢查，硬下疳處取材查到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗陽性。此三項檢查有一項陽性即可。

　?。ǘ┒诿范緸槊范镜姆喊l(fā)期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現(xiàn)前的時期，稱為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發(fā)生在硬下疳消退后3-4周，相當(dāng)于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)淋巴結(jié)進入血行引起全身廣泛性損害。除引起皮膚損害外，尚可侵犯內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)。二期梅毒在發(fā)疹前可有流感樣綜合征（頭痛，低熱，四肢酸困），這些前驅(qū)癥，約持續(xù)3-5日，皮疹出后即消退。二期梅毒的皮膚損害可分為斑疹、丘疹及膿皰疹，后者已少見。

　　1、斑疹又稱玫瑰疹（薔薇疹），最多見。約占二期梅毒70%-80%.早發(fā)型者類似傷寒病的玫瑰疹。為淡紅色，大小不等，直徑約為0.5-1.0cm大小的園形或橢園形紅斑，境界較清晰。壓之退色，各個獨立，不相融合，對稱發(fā)生，多先發(fā)于軀干，漸次延及四肢，可在數(shù)日內(nèi)滿布全身（一般頸、面發(fā)生者少）。自覺癥狀不明顯，因此常忽略（在溫?zé)岘h(huán)境中不易看出，在室溫較低則明顯易見）。發(fā)于掌跖者，可呈銀屑病樣鱗屑，基底呈肉紅色，壓之不退色，有特征性。大約經(jīng)數(shù)日或2-3周，皮疹顏色由淡紅，逐漸變?yōu)楹稚?、褐黃、最后消退。愈后可遺留色素沉著。應(yīng)用抗梅毒藥物治療后可迅速消退。復(fù)發(fā)性斑疹通常發(fā)生于感染后2-4個月，亦有遲于6個月或1-2年者。皮損較早發(fā)型大，約如指甲蓋或各種錢幣大小，數(shù)目較少，呈局限性聚集排列，境界明顯，多發(fā)于肢端如下肢、肩胛、前臂及肛周等處。本型經(jīng)過時間較長，如不治療，則消退后可反復(fù)再發(fā)，經(jīng)過中可中央消退，邊緣發(fā)展，形成環(huán)狀（環(huán)狀玫瑰疹）。本期梅毒血清反應(yīng)呈強陽性。PCR檢測梅毒螺旋體DNA呈陽性反應(yīng)。

　　診斷及鑒別診斷，根據(jù)感染后9-12周全身出現(xiàn)上述特征性皮疹，缺乏自覺癥狀，可以自愈，有一期梅毒史，梅毒血清反應(yīng)強陽性，PCR檢測螺旋體DNA陽性，診斷可確立。應(yīng)與下列疾病鑒別：

　?、偎幷睿河蟹幨?，發(fā)疹迅速，經(jīng)過急性，停藥后可消退，無性接觸史，梅毒血清反應(yīng)及PCR檢測結(jié)果陰性。

　　②玫瑰糠疹：皮疹呈橢園形，長軸與皮紋一致。附有糠狀鱗屑，邊緣不整，常呈鋸齒狀，全身發(fā)疹前常先有較大的前驅(qū)斑（母斑）。自覺瘙癢。淋巴結(jié)不大，梅毒血清反應(yīng)陰性。

　?、鄞送?，尚應(yīng)與傷寒的玫瑰疹及麻疹鑒別，此二病的皮疹極似二期梅毒早發(fā)性玫瑰疹，但前者全身癥狀明顯。常呈流行狀態(tài)，目前已極少見，麻疹多見于兒童（但亦可見于幼時未發(fā)過麻疹的成人），全身癥狀明顯，常有發(fā)熱、上呼吸道感染、卡他爾鼻炎、眼結(jié)膜炎及口腔粘膜等癥狀。近年因注射預(yù)防疫苗亦極少見。

　　2、丘疹及斑丘疹臨床亦常見，約占二期梅毒40%左右。發(fā)生時間較斑疹稍遲。依其癥狀及臨床經(jīng)過，可分為大型丘疹及小型丘疹。

　?。?）大型丘疹：直徑約為0.5-1cm，半球形浸潤丘疹，表面光滑，暗褐色到銅紅色，較久皮疹中心吸收，凹陷或出現(xiàn)脫屑，好發(fā)于軀干兩側(cè)、腹部、四肢屈側(cè)、陰囊、大小陰唇、肛門、腹股溝等處，可有鱗屑，稱丘疹鱗屑性梅毒疹或銀屑病樣梅毒疹（Psoriasiform syphilid），有較大的鱗屑斑片，鱗屑呈白色或不易剝離的痂皮，痂下有表淺糜爛，邊緣紅色暈帶，似銀屑病樣。好發(fā)于軀干，四肢等處。

　　（2）小型丘疹，也稱梅毒性苔蘚粟粒，大小大多與毛囊一致，呈園錐狀，為堅實的尖頂小丘疹，褐紅，群集或苔蘚樣。發(fā)生較晚，在感染后1-2年內(nèi)發(fā)生，持續(xù)時間較長，未經(jīng)治療2-3月內(nèi)不消退，有的丘疹排列成環(huán)狀或弧形，稱環(huán)狀梅毒疹。好發(fā)于陰囊及項部，可查見梅毒螺旋體，梅毒血清反應(yīng)強陽性。

　　3、膿皰疹現(xiàn)已少見?？梢娪跔I養(yǎng)不良，體質(zhì)衰弱，酗酒及吸毒者。皮疹大型者有膿皰瘡樣，深膿皰瘡樣，蠣殼瘡樣。小型者有痘瘡樣及痤瘡樣等形式，病人常伴有發(fā)熱，全身不適等。皮損多具有銅紅色浸潤，根據(jù)病史，梅毒螺旋體檢查及梅毒血清反應(yīng)易與尋常性痤瘡、膿皰瘡鑒別。其中蠣殼瘡樣具有特異的蠣殼樣皮損，易于識別。

　　二期梅毒粘膜損害可單發(fā)，亦可與其他梅毒疹并發(fā)。在單獨發(fā)生時易被忽略。吸煙、酗酒及經(jīng)常攝取過熱及刺激性食物者以及牙齒衛(wèi)生差者易于發(fā)生或復(fù)發(fā)。常見的損害為粘膜白斑（Leukoplasia，Mocus patch）。好發(fā)于口腔或生殖器粘膜、肛門粘膜。發(fā)于肛門粘膜者，排便時疼痛，甚至可有出血。損害為圓形或橢圓形，境界清楚，表面糜爛，略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片，周圍有暗紅色浸潤，大小如指甲蓋或稍大，數(shù)目多少不等?？稍龃蠡蛳嗷ト诤铣苫ōh(huán)狀或不正形。亦可發(fā)展成潰瘍，潰瘍基底常呈黑色薄膜，不易剝離，剝離后基底不平，且易出血。無自覺癥，已形成潰瘍者則感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋體，為重要傳染源。

　　4、梅毒性脫發(fā)約10%二期梅毒病人發(fā)生。這是毛囊受梅毒性浸潤所致，毛發(fā)區(qū)微細血管阻塞，供血不良引起。表現(xiàn)為梅毒性斑禿或彌漫性脫發(fā)，前者為0.5cm左右的禿發(fā)斑，呈蟲蛀狀。彌漫性脫發(fā)，面積較大，稀疏，頭發(fā)長短不齊。常見于顳部、頂部和枕部、眉毛、睫毛、胡須和陰毛亦有脫落現(xiàn)象。二期梅毒禿發(fā)局部存在梅毒螺旋體。而且梅毒螺旋體的部位與細胞浸潤部位基本一致，所以認為梅毒性禿發(fā)可能與梅毒螺旋體的侵入部位有關(guān)。梅毒螺旋體不侵入毛乳頭而侵犯毛囊的較上部，所以梅毒性禿發(fā)中以不完全禿發(fā)斑片為主。但是梅毒性脫發(fā)不是永久性脫發(fā)，如及時進行治療，頭發(fā)可以在6~8周內(nèi)再生，甚至不治療也可以再生。

　　5、梅毒性白斑多見于婦女患者。一般發(fā)于感染后4-5個月或1年，好發(fā)于頸項兩側(cè)，亦可見于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部?；疾可赝耆撌?，周圍色素增加，類似白癜風(fēng)。大小不等?？上嗷ト诤铣纱笃?，中間呈網(wǎng)眼狀，網(wǎng)眼內(nèi)色素脫失。梅毒性白斑常與梅毒性脫發(fā)伴發(fā)。存在時間較長，頑固不易消失，可7-8年，可延至三期梅毒時，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)梅毒或在神經(jīng)梅毒發(fā)生前出現(xiàn)。腦脊髓液有異常改變。梅毒血清反應(yīng)陽性。根據(jù)病史，其他部位梅毒癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性等，可與白癜風(fēng)鑒別。

　　6、二期梅毒亦可累及指甲，出現(xiàn)甲溝炎、甲床炎及其他異常改變，與其他非梅毒性的甲病類似。梅毒性甲溝炎周圍可有暗紅色浸潤。二期梅毒也可出現(xiàn)骨炎、骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎，并可累及神經(jīng)系統(tǒng)，但無臨床癥狀，稱二期無臨床癥狀神經(jīng)梅毒。亦可出現(xiàn)梅毒性腦膜炎，腦血管及腦膜血管梅毒，出現(xiàn)頭痛及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　顯發(fā)性二期梅毒的血清反應(yīng)多呈強陽性。二期梅毒損害一般無自覺癥狀，偶有微癢。如發(fā)生骨膜炎或骨炎則感疼痛，此種疼痛以夜間為甚，白晝較輕或不疼。不經(jīng)治療1-2個月后可以消失，抗梅治療后消退迅速。

　　二期梅毒早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹，首批出現(xiàn)者為二期早發(fā)疹，其特點為皮損數(shù)目較多，形態(tài)較小，大多對稱性散在發(fā)生，好發(fā)于軀干及四肢伸則。消退后又復(fù)發(fā)者為二期復(fù)發(fā)梅毒疹，其特點為皮損數(shù)少，形態(tài)較大，多單側(cè)簇集排列，常呈環(huán)形、半球狀、不正形等，好發(fā)于肢端，如頭、面、肛周、外陰、掌跖或四肢屈側(cè)。鑒別早發(fā)疹與復(fù)發(fā)疹對于治療及預(yù)后有一定意義。一般早發(fā)梅毒疹病程短，易治愈，預(yù)后較好，而復(fù)發(fā)梅毒疹病程較長，療效及預(yù)后均不如早發(fā)梅毒。

　　二期梅毒診斷依據(jù)：①有不潔性交，硬下疳史；②多種皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜損害，蟲蛀樣脫發(fā)，全身不適，淋巴結(jié)腫大；③實驗室檢查：在粘膜損害處取材，暗視野顯微鏡下找到梅毒螺旋體；梅毒血清試驗陽性；PCR檢測梅毒螺旋體DNA陽性。

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　　發(fā)生時間一般在發(fā)病后2年，但也可更長時間達3-5年者。好發(fā)于40-50歲之間。主要是由于未經(jīng)抗梅毒治療或治療時間不足，用藥量不夠。機體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)亦有一定關(guān)系。過度飲酒，吸咽，身體衰弱及患者有結(jié)核等慢性病者預(yù)后不良。

　　1、三期梅毒的特征如下：

　?、侔l(fā)生時間晚（感染后2-15年），病程長，如不治療，可長達10-20-30年，甚至終生；

　　②癥狀復(fù)雜，可累及任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關(guān)節(jié)以及各內(nèi)臟，較易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，易與其它疾病混淆，診斷困難；

　?、垠w內(nèi)及皮損中梅毒螺旋體少，傳染力弱，但破壞組織力強，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命；

　?、芸姑分委熾m有療效，但對已破壞的組織器官則無法修復(fù)。

　?、菝范狙宸磻?yīng)不穩(wěn)定，陰性率可達30%以上，腦脊液常有改變。

　　2、三期梅毒皮膚粘膜損害占晚期良性梅毒發(fā)生率的28.4%，多數(shù)在感染后3-10年內(nèi)發(fā)生。臨床上可分結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。皮膚損害有如下特點；①數(shù)目少，孤立或簇集而非對稱，常發(fā)生于易受外傷部位；②全身癥狀輕微，皮損缺乏自覺癥如侵犯骨膜及骨則感疼痛，以夜間為甚；③有樹膠腫性浸潤硬結(jié)，破潰后形成的潰瘍其底仍有硬固性浸潤，消退甚慢，常達數(shù)月以上；④潰瘍具有特異的腎形或馬蹄形；⑤潰瘍可中心治愈，而邊緣常繼續(xù)擴延；⑥損害表面梅毒螺旋體少，暗視野鏡檢難以查見，但接種可呈陽性；⑦破壞組織力大，愈合可形成瘢痕。

　　3、結(jié)節(jié)性梅毒疹（nodular Syphilid）

　　多發(fā)生于感染后3-4年內(nèi)，損害好發(fā)于頭部、肩部、背部及四肢伸側(cè)。為一群直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤性結(jié)節(jié)，呈銅紅色，表面光滑或附有薄鱗屑，質(zhì)硬，患者無自覺癥狀，結(jié)節(jié)的演變可能有兩種結(jié)局，一是結(jié)節(jié)變平吸收，留下小的萎縮斑，長期留有深褐色色素沉著。另一結(jié)局是中心壞死，形成小膿腫，破潰后形成潰瘍，形成結(jié)節(jié)性潰瘍性梅毒疹，愈后留下淺瘢痕。瘢痕周圍有色素沉著，萎縮處光滑而薄，在邊緣可出現(xiàn)新?lián)p害。這是本癥的特征。新舊皮疹此起彼伏，新的又發(fā)生，可遷延數(shù)年。

　　4、樹膠腫（gumma）

　　在三期梅毒中多見，約占三期梅毒61%.為深達皮之下硬結(jié)。初發(fā)如豌豆大小，漸增大如蠶豆乃李子大或更大，堅硬，觸之可活動，數(shù)目多少不定。開始顏色為正常皮色，隨結(jié)節(jié)增大，顏色逐漸變?yōu)榈t、暗紅乃至紫紅。結(jié)節(jié)容易壞死，可逐漸軟化，破潰，流出樹膠樣分泌物，可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣整齊隆起如堤狀，周圍有褐紅或暗紅浸潤，觸之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行狀。自覺癥狀輕微，如侵入骨及骨膜則感疼痛，以夜間為甚。可出現(xiàn)在全身各處，而以頭面及小腿伸側(cè)多見，病程長，由數(shù)月至數(shù)年或更久，愈后形成瘢痕，瘢痕繞有色素沉著帶。樹膠腫可侵及骨及軟骨，骨損害多見于長管骨炎，可出現(xiàn)骨、骨膜炎。發(fā)生在頭部者常破壞顱骨，發(fā)于上腭及鼻部者，可破壞硬腭及鼻骨，形成鼻部與上腭貫通。發(fā)于大血管附近者可侵蝕大血管，發(fā)生大出血。樹膠腫經(jīng)過抗梅治療可吸收而不留瘢痕。也有不破潰而形成境界明顯的淺部浸潤者。

　　5、三期梅毒也可發(fā)生局限性或彌漫性脫發(fā)、甲溝炎。臨床表現(xiàn)與二期梅毒相同。

　　6、三期梅毒亦可累及粘膜，主要見于口腔、舌等處，可發(fā)生結(jié)節(jié)疹或樹膠腫。發(fā)于舌者可呈限局限性單個樹膠腫或彌漫性樹膠浸潤，后者易發(fā)展成慢性間質(zhì)性舌炎，呈深淺不等溝狀舌，是一種癌前期病變，應(yīng)嚴密觀察，并給以足量抗梅治療。有時病變表淺，舌乳頭消失，紅色光滑。舌損害無自覺癥，但食過熱或酸性食物則感疼痛。

　　7、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，在髖、肘、膝及骶等大關(guān)節(jié)伸側(cè)附近，可出現(xiàn)堅硬無痛結(jié)節(jié)，表面皮膚無炎癥，呈正常皮色或顏色較深。經(jīng)過緩慢，不破潰。結(jié)節(jié)內(nèi)可查見梅毒螺旋體，常合并其他梅毒體征，梅毒血清試驗陽性，抗梅治療容易消退。此種結(jié)節(jié)有人認為是皮膚結(jié)締組織，是由一種對結(jié)締組織有特殊親和性梅毒螺旋體所引起。三期梅毒可出現(xiàn)眼損害，如虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎等。心血管被累時，可發(fā)生單純主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤及冠狀動脈心臟病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系統(tǒng)，但無特異癥狀，可結(jié)合病史作相應(yīng)有關(guān)檢查。三期梅毒易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，除臨床上無變化，腦脊液檢查有異常改變的無癥狀神經(jīng)梅毒外，尚可出現(xiàn)腦膜血管梅毒，腦實質(zhì)梅毒。

　　三期梅毒的診斷依據(jù)：①有不潔性交，早期梅毒史；②典型癥狀如結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、主動脈炎、動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤、脊髓癆、麻痹性癡呆；③實驗室檢查：梅毒血清試驗，非螺旋抗原血清試驗約66%陽性；螺旋體抗原血清試驗陽性。腦脊液檢查，白細胞和蛋白量增加，性病研究實驗室試驗（VDRL）陽性。

　　（四）關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷，不能用任一單獨試驗確診所有的神經(jīng)梅毒?？梢愿鶕?jù)下述條件，如梅毒血清學(xué)試驗陽性，腦脊液細胞數(shù)及蛋白異常，或腦脊液VDRL陽性（不作腦脊液RPR試驗）而臨床癥狀可有可無。腦脊液VDRL是腦脊液中的標準血清學(xué)方法，在排除血清污染的情況下，若腦脊液出現(xiàn)VDRL陽性，即應(yīng)考慮為神經(jīng)梅毒。然而，神經(jīng)梅毒者腦脊液VDRL亦可呈陰性反應(yīng)。

　?。ㄎ澹摲范緷摲范臼侵敢驯淮_診為梅毒患者，在某一時期，皮膚、粘膜以及任何器官系統(tǒng)和腦脊液檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，物理檢查，胸部X線均缺乏梅毒臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查正常，而僅梅毒血清反應(yīng)陽性者，或有明確的梅毒感染史，從未發(fā)生任何臨床表現(xiàn)者。稱潛伏梅毒。潛伏梅毒的診斷還要根據(jù)曾患一期，二期梅毒的病史，與梅毒的接觸史及分娩過先天性梅毒的嬰兒史而定。以前的梅毒血清試驗陰性結(jié)果和疾病史或接觸史有助于確定潛伏梅毒的持續(xù)時間。感染時間2年以內(nèi)為早期潛伏梅毒，2年以上為晚期潛伏梅毒，另一類則為病期不明確的潛伏梅毒。潛伏梅毒不出現(xiàn)癥狀是因為機體自身免疫力強，或因治療而使螺旋體暫時被抑制，在潛伏梅毒期間，梅毒螺旋體仍間歇地出現(xiàn)在血液中，潛伏梅毒的孕婦可感染子宮內(nèi)的胎兒。亦可因獻血感染給受血者。

　　以前認為未治療的晚期潛伏梅毒可持續(xù)終身或終止于晚期梅毒，或可自愈，并伴血清學(xué)轉(zhuǎn)陰。然而，現(xiàn)代更敏感的抗螺旋體抗體試驗陰轉(zhuǎn)是少見的，有近70%的未治潛伏梅毒臨床上不會發(fā)展成晚期顯性梅毒，但自然痊愈的可能性仍屬疑問。

　　在抗生素問世以前，來經(jīng)治療的潛伏梅毒約有1/3發(fā)展成顯性晚期梅毒。如上所述，潛伏梅毒的診斷不能僅憑血清反應(yīng)，要結(jié)合病史、體檢，還要除外血清假陽性。

　　早期潛伏梅毒可依據(jù)下述條件綜合作出判斷：①連續(xù)的梅毒血清學(xué)試驗變化，即非螺旋體試驗是否增加4倍或4倍以上；②是否有一期或二期梅毒的癥狀史；③其性伴侶是否有病程在2年以內(nèi)的一期、二期或潛伏梅毒；④基因檢測梅毒螺旋體DNA陽性方可確診。除早期潛伏梅毒以外，其他幾乎均為病期不明的梅毒，對這類梅毒應(yīng)按晚期潛伏梅毒處理。對新生兒期后診斷的潛伏梅毒患兒，應(yīng)仔細地分析母親的病史和患兒的出生情況，以確定患者是先天還是后天梅毒。應(yīng)檢查所有潛伏梅毒患者是否有三期梅毒的表現(xiàn)，如主動脈炎、神經(jīng)梅毒、樹膠腫及虹膜炎等。

　　（六）妊娠梅毒梅毒與妊娠可相互影響。妊娠梅毒可通過胎盤傳染胎兒，由于妊娠梅毒的胎盤血管梗阻，影響胎兒營養(yǎng)，易發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)或死產(chǎn)，雖可足月分娩，但約有64.5%胎兒已感染梅毒，發(fā)生先天梅毒，其中有15%~20%為早發(fā)性先天梅毒。梅毒對妊娠的影響亦大，婦女梅毒患者雖可受孕，但妊娠率卻明顯減低?；顒悠诿范镜牟辉新蕿?3%~40%，較正常者高1-5倍。妊娠梅毒對孕婦健康影響甚大，可發(fā)生消瘦、乏力、營養(yǎng)消耗，對疾病抵抗力下降。如為早期梅毒，影響健康更為嚴重，除發(fā)生上述癥狀外，并可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、貧血、骨關(guān)節(jié)易被累，可出現(xiàn)骨質(zhì)脫鈣，關(guān)節(jié)痛，由于胎盤內(nèi)血管梗塞，易發(fā)生胎盤早期剝離而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)。梅毒的胎盤除上述血管變化外，重量常增加，母體面腫脹，色淡白，絨毛由于其中血管梗塞，數(shù)量大為減少，間質(zhì)細胞密度增加，胎盤內(nèi)可檢見梅毒螺旋體。

　　妊娠梅毒在診斷時必須詳細詢問其本人及其配偶有無梅毒病史，本人有無流產(chǎn)及早產(chǎn)史。梅毒孕婦必須進行梅毒血清試驗：①妊娠前期及中期（或晚期）各1次（勿在分娩前后數(shù)日作，易發(fā)生假陽性反應(yīng)）；②如丈夫患梅毒而本人無梅毒癥狀，血清反應(yīng)為陰性，但所生子女10歲前發(fā)生晚期梅毒癥狀者，患兒之母按潛伏梅毒處理；③少數(shù)孕婦亦可出現(xiàn)生物學(xué)假陽性反應(yīng)（多為弱陽性）。如孕婦及其配偶均無梅毒病史及梅毒癥狀，亦無既往可疑史，兩次血清檢查，一次為可疑，復(fù)診時為弱陽性，應(yīng)繼續(xù)進行觀察，暫不給抗梅治療，可每2-3周作血清反應(yīng)一次，同時作血清定量試驗，觀察滴度有無上升情況。對本人應(yīng)進行詳細體檢，并于分娩時檢查臍帶及胎盤有無異常。如有可疑，可刮取臍帶靜脈壁及胎盤的胎兒面進行暗視野鏡檢梅毒螺旋體；④妊娠梅毒常并發(fā)頑固蛋白尿，進行抗梅治療?？上В虎莘踩焉锩范境龑υ袐D進行全面檢查外，還應(yīng)對其配偶進行詳細檢查。

　　患有梅毒的孕婦，如在妊娠早期給以充分的抗梅治療，胎兒可不被感染，如在妊娠晚期治療，則不能預(yù)防胎兒感染。患有梅毒的母親，在分娩后應(yīng)對其新生嬰兒進行隨訪，至少半年。吸毒的孕婦可增加對胎兒的傳染。

　　（七）胎兒梅毒梅毒螺旋體進入胎兒體內(nèi)，可引起各個臟器的病理改變，其損害輕重，與母體的病期以及胎兒被傳染的時間有關(guān)。主要病變有：

　　1、皮膚：兒體較正常胎兒小、體重輕，皮下脂肪少，皮膚干燥，呈暗灰色，脆弱，易剝脫露出糜爛面，掌跖皮膚增厚發(fā)亮，常有大皰。若為死胎，則皮膚呈浸漬軟化，易剝離呈糜爛面。粘膜易發(fā)生潰瘍、鼻腔、口腔堵塞、有血性分泌物。凡是有此種情況的胎兒，大多為梅毒胎兒。

　　2、肝臟：易被侵犯，增大變硬，重量達體重1/8-1/10（正常者為1/30）。外表呈特異的褐黃色。切面可見黃色粟粒結(jié)節(jié)。有時亦可有樹膠腫及瘢痕。切片鏡檢可見門靜脈及肝靜脈壁增厚，肝管變粗，管腔狹窄，肝小葉周圍有高度結(jié)締組織增生及淋巴樣細胞，漿細胞浸潤，有腹水。

　　3、肺臟，可侵犯一葉或全部，呈特異的病變，肺葉增大變實，呈蒼白色，所謂白色肺炎。肺泡內(nèi)大部無空氣，故將肺置于水中不能浮起。支氣管及肺泡壁有限局性或彌漫性的淋巴細胞，漿細胞及單核細胞浸潤。

　　4、脾臟，顯著變大增重（較正常約重2-3倍），鏡下可見血管壁有小細胞浸潤及小動脈周圍纖維性變。

　　5、腎臟，常被侵犯，除小細胞浸潤外，可發(fā)生腎小管變性。出血性血管球性腎炎及間質(zhì)性腎炎改變。

　　6、胰臟增大，鏡下呈彌漫性纖維增生及細胞浸潤，以后主質(zhì)發(fā)生萎縮。

　　7、骨，有特異的骨軟骨炎。長骨的骨骺與骨干間為不整齊的鋸齒狀，以后骨與骨骺可松軟分離，形成假癱。

　　二、先天梅毒先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過胎盤傳染于胎兒，故亦稱胎傳梅毒。通常約在懷孕四個月經(jīng)胎盤傳染，胎兒可死亡或流產(chǎn)。如孕婦感染梅毒五年以上，胎兒在子宮內(nèi)傳染就不大可能。2歲以內(nèi)為早期先天梅毒，超過2歲為晚期先天梅毒，特點是不發(fā)生硬下疳，早期病變較后天梅毒為重，晚期較輕，心血管受累少，骨骼，感管系統(tǒng)如眼、鼻受累多見。

　　（一）早期先天梅毒在出生后不久即發(fā)病者多為早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良，生活力低下，體重輕，體格瘦小，皮膚蒼白松馳，面如老人，常伴有輕微發(fā)熱。皮疹與后天二期梅毒略同，有斑疹、斑丘疹、丘疹、膿皰疹等。斑疹及斑丘疹發(fā)于臀部者常融合為暗紅色浸潤性斑塊，表面可有落屑或略顯濕潤。在口周圍者常呈脂溢性，周圍有暗紅色暈。發(fā)于肛圍、外陰及四肢屈側(cè)者常呈濕丘疹和扁平濕疣。膿皰疹多見于掌跖，膿皰如豌豆大小，基底呈暗紅或銅紅色浸潤，破潰后呈糜爛面。濕丘疹、扁平濕疣及已破潰膿皰的糜爛面均有大量梅毒螺旋體。少數(shù)病人亦可發(fā)生松馳性大皰，亦稱為梅毒性天皰瘡，皰內(nèi)有漿液膿性分泌物，基底有暗紅色浸潤，指甲可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。亦可見有蠣殼瘡或深膿皰瘡損害。下鼻甲腫脹，有膿性分泌物及痂皮，可堵塞鼻腔，可使患者呼吸及吮乳困難，為乳兒先天梅毒的特征之一。如繼續(xù)發(fā)展可破壞鼻骨及硬腭，形成鞍鼻及硬腭穿孔。喉頭及聲帶被侵犯，可發(fā)生聲音嘶啞。

　　可伴發(fā)全身淋巴結(jié)炎。稍長的幼兒梅毒皮損與后天復(fù)發(fā)梅毒類似，皮損大而數(shù)目多，常呈簇集狀，扁平濕疣多見。粘膜亦可被累，少數(shù)病兒可發(fā)生樹膠腫。骨損害、骨損傷在早期先天梅毒最常發(fā)生，梅毒性指炎造成彌漫性梭形腫脹，累及一指或數(shù)指，有時伴有潰瘍。骨髓炎常見，多發(fā)于長骨，其他有骨軟骨炎、骨膜炎，疼痛，四肢不能活動，似肢體麻痹，故稱梅毒性假癱。

　　內(nèi)臟損害可見肝脾腫大，腎臟被侵可出現(xiàn)蛋白尿、管型、血尿、浮腫等。此外，尚可見有睪丸炎及附睪炎，常合并陰囊水腫。眼損害有梅毒性脈絡(luò)網(wǎng)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)系統(tǒng)亦可被累，可發(fā)生腦軟化、腦水腫、癲癇樣發(fā)作，腦脊髓液可出現(xiàn)病理改變。

　?。ǘ┩砥谙忍烀范疽话阍?-8歲開始發(fā)病，到13-14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右才發(fā)生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經(jīng)等。①皮膚粘膜損害：可發(fā)生樹膠腫，可引起上腭，鼻中隔穿孔，鞍鼻（鼻深塌陷，鼻頭肥大翹起如同馬鞍）。鞍鼻患者同時可見雙眼間距離增寬，鼻孔外翻。鞍鼻一般在7-8歲出現(xiàn)，15-16歲時明顯；②骨骼：骨膜炎、骨炎、骨疼、夜間尤重。骨膜炎常累及腔管，并常限于此者，可引起骨前面肥厚隆起呈弓形，故稱為佩刀脛（脛骨中部肥厚，向前凸出），關(guān)節(jié)積水，通常為兩膝關(guān)節(jié)積液，輕度強直，不痛，具有特征性。①前額園凸；半月形門齒（郝秦生Hutchinson齒）其特點即恒齒的兩個中門齒游離緣狹小，中央呈半月形缺陷，患齒短小，前后徑增大，齒角鈍園，齒列不整。第一臼齒形體較小，齒尖集中于咬合面中部，形如桑椹，稱為桑椹齒。以上實質(zhì)性角膜炎，梅毒性迷路炎以及半月形門齒三種特征如同時出現(xiàn)，稱為郝秦生三聯(lián)征。②實質(zhì)性角膜炎：晚期先天梅毒有50%可出現(xiàn)此種病變。眼的實質(zhì)性角膜炎約有95%為梅毒性。本癥多為雙側(cè)性，也可先發(fā)生于一側(cè)，繼而發(fā)生于另一側(cè)。經(jīng)過遲緩，病程較長，對抗梅毒療法有抗拒性，抗梅毒療法難控制其進行，預(yù)后難定，患兒年齡較小，且身體健康較好，治療充分者預(yù)后較好，否則可致盲；③神經(jīng)性耳聾：系迷路被侵犯引起的迷路炎。多見于15歲以下患者，通常多侵兩耳，發(fā)病突然，經(jīng)過中時輕時重，可伴有頭暈及耳鳴。對抗梅療法有抗拒性，常不能抑制其發(fā)展，終于耳聾。梅毒性迷路炎與非梅毒性者不易鑒別。

　　先天潛伏梅毒：無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性為先天潛伏梅毒。先天梅毒診斷依據(jù)：①家庭史其母患梅毒；②有典型損害和體征；③實驗室檢查，從損害、鼻分泌物或胎盤臍帶取材查到梅毒螺旋體；④梅毒血清試驗陽性；⑤基因檢測梅毒螺旋體DNA陽性。

　　三、梅毒合并HIV感染近年來，出現(xiàn)了許多梅毒患者合并HIV感染的病例，改變了梅毒的臨床病程。因為梅毒患者生殖器潰瘍是獲得及傳播HIV感染的重要危險因素；而HIV可致腦膜病變，使梅毒螺旋體易穿過血腦屏障而引起神經(jīng)梅毒。

　　因HIV感染，免疫受損，早期梅毒不出現(xiàn)皮膚損害，關(guān)節(jié)炎、肝炎和骨炎，患者因缺乏免疫應(yīng)答，表面上看來無損害，實質(zhì)上他們可能正處于活動性梅毒階段。由于免疫缺陷梅毒發(fā)展很快，可迅速發(fā)展到三期梅毒。甚至出現(xiàn)暴發(fā)，如急進的惡性梅毒（Lues Malighna）。HIV感染還可加快梅毒發(fā)展成為早期神經(jīng)梅毒，在神經(jīng)受累的梅毒病例中，青霉素療效不佳。在60年代和70年代，用過青霉素正規(guī)治療后再發(fā)生神經(jīng)梅毒的病例很少見。但近幾年來，大批合并HIV感染的梅毒患者，發(fā)生了急性腦膜炎，顱神經(jīng)異常及腦血管意外。