概述

　　膽道出血又稱膽血癥（hemobilia）。肝膽疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)或全身性因素而致的膽道較大量出血，也是上消化道出血常見的原因。膽道出血可以來自肝內(nèi)和/或肝外膽管，在我國以肝內(nèi)膽管出血常見。

　　病因

　　臨床分為外科性、感染性、醫(yī)源性和其它原因的膽道出血。這些原因均可導(dǎo)致膽管與伴行血管間的異常通道，隨著兩側(cè)壓力的變化，而導(dǎo)致出血、出血停止，和血塊自溶、脫落而再出血（5～14天）。或因手術(shù)止血不徹底、腫瘤破潰、出血傾向等也會(huì)發(fā)生膽道出血。其中以肝內(nèi)膽管感染最常見，而膽系蛔蟲、結(jié)石則是主要誘因。急性化膿性膽管炎時(shí)，匯管區(qū)的膽小管破潰形成多發(fā)性肝膿腫，并向門靜脈穿破，形成膽管門靜脈瘺而發(fā)生膽道出血；化膿性膽管炎時(shí)，膽管可形成急性潰瘍，潰瘍穿透膽管壁后，可腐蝕伴行的肝動(dòng)脈或門靜脈而發(fā)生出血；膽管和膽囊粘膜糜爛也可引起出血，但出血量一般較少。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀①發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸和上腹絞痛后出現(xiàn)嘔血、黑便，伴肩背部放射痛。有膽道引流者可經(jīng)引流管內(nèi)出血。

　　②未作膽腸引流而Oddi括約肌功能完整者，膽道出血可自行停止，出血后上述癥狀即可緩解。

　?、鄢鲅恢茏笥野l(fā)作一次，反復(fù)出現(xiàn)，具有周期性。

　?、艹鲅看髸r(shí)可有失血性休克的一系列征象。

　　2.體征①具有休克征。

　　②貧血貌和皮膚鞏膜黃染。

　?、凵细箟和?、肌緊張。肝臟、膽囊腫大有觸痛。

　?、苣c鳴活躍。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、血常規(guī)示紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)升高，大便潛血陽性。

　　2、B型超聲示肝內(nèi)有血腫液性暗區(qū)。

　　3、核素198金掃描示肝內(nèi)占位性病變。

　　4、纖維內(nèi)窺鏡有時(shí)可見膽道出血，結(jié)合鋇餐檢查可排除潰瘍病、食道曲張靜脈破裂出血。

　　5、選擇性肝動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)出血部位；CT檢查可見占位性病變；PTC、ERCP有時(shí)可協(xié)助診斷。

　　診斷

　　有膽道感染、肝膽手術(shù)（外傷）和出血性疾病史，并結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，基本可以確診。

　　治療

　　一、非手術(shù)治療①防治休克，補(bǔ)充血容量、維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用止血?jiǎng)?，常用安絡(luò)血10mg，4次/日，1次/日，靜滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。

　?、谑褂米懔靠股乜刂聘腥?。

　　③置有T管緩慢注入?；蛴秒p氧水15～30ml（等量等滲鹽水稀釋），或18.3mmol/L（0.5%）普魯卡因20～30ml沖洗T管?；蚰I上腺素2～4mg加等滲鹽水100～200ml經(jīng)T管滴入?；蛎鲜弦航?jīng)T管滴入。或上述諸藥聯(lián)合應(yīng)用。

　　④經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管肝固有動(dòng)脈栓塞治療，是新而有效的止血措施，可減少手術(shù)率。

　　二、手術(shù)治療
    1、適應(yīng)證：

　　（1）反復(fù)發(fā)作大出血，特別是出血周期越來越短、出血量急劇增加者；

　　（2）非手術(shù)治療無效，不能控制膽道感染和休克；

　?。?）膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道大出血；

　?。?）原發(fā)疾病需要手術(shù)治療，如肝膽系統(tǒng)腫瘤、血管性疾病、肝膿腫者。

　　2、手術(shù)方式：

　?、倌懩仪谐?。適于膽囊出血。

　?、谀懣偣芤餍g(shù)。用于炎癥、結(jié)石所致膽道出血，血量不大或膽道感染嚴(yán)重者，以便經(jīng)T管灌注止血?jiǎng)┑取?/p>

　?、鄹喂逃袆?dòng)脈或病側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎。適合肝內(nèi)膽管出血、肝動(dòng)脈有震顫或多處出血難定位者。但肝損害嚴(yán)重應(yīng)屬禁忌。

　　④肝部分切除?？捎糜诓∽兙窒抻谝蝗~（段）或一側(cè)者，或肝動(dòng)脈結(jié)扎后仍出血者，本術(shù)可清除病灶徹底止血。