概述

　　天皰瘡（pemphigus）是一種比較嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性皮膚粘膜疾病。多見于中年。特征為在正常皮膚粘膜上發(fā)生薄壁、易于破裂的大皰，組織病理為棘刺松解所致的表皮內(nèi)水皰，有特征性的免疫學(xué)所見。臨床分為尋常型、紅斑型、增殖型和落葉型四種。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　天皰瘡是一種自身免疫性疾病。在各型天皰瘡患者血循環(huán)中均存在有抗角朊細(xì)胞間物質(zhì)抗體，而且抗體滴度與病情輕重平行。在表皮器官培養(yǎng)中加入天皰瘡患者血清，48一72小時后可在基底細(xì)胞上部出現(xiàn)棘刺松解現(xiàn)象。棘刺松解的發(fā)生可能與抗原抗體結(jié)合后產(chǎn)生的蛋白酶有關(guān)，已證實(shí)天皰瘡抗體與角朊細(xì)胞結(jié)合后，可使表皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原激活物，后者使纖維蛋白酶系統(tǒng)激活而導(dǎo)致棘刺松解。天皰瘡抗原存在于角朊細(xì)胞的連接蛋自橋粒，為糖蛋白，尋常性天皰瘡的抗原分子量為210000u（道爾頓）；紅斑性天皰瘡抗原為橋粒芯糖蛋白，分子量為160000u.

　　病理改變

　　基本病理變化為表皮棘細(xì)胞的棘刺松解，形成表皮內(nèi)裂隙和大皰。皰液中有棘刺松解細(xì)胞，這種細(xì)胞胞體大，呈球形，胞核大而深染，胞漿均勻嗜堿性。不同型棘刺松解的部位不同。

　　1、尋常性天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在基底層上方，因此水皰在基底層上。

　　2、增殖性天皰瘡的棘刺松解部位與尋常性相同，但有明顯的棘層肥厚和乳頭瘤樣增生，并有嗜酸性粒細(xì)胞組成的表皮內(nèi)膿腫。

　　3、落葉性、紅斑性天皰瘡的棘刺松解部位在顆粒層或棘層上部，形成的皰最為淺表。

　　4、瘤疹樣天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在棘層中部，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞。

　　臨床表現(xiàn)

　　天皰瘡可分為四型：尋常性、增殖性、落葉性和紅斑性。近年來在我國報告較多的皰疹樣天皰瘡很可能也是天皰瘡的一個亞型。

　　一、尋常性天皰瘡（pemphigus vulgaris）

　　是最重及常見的一型。大部分病人在皮膚損害發(fā)生之前4一6個月先有口腔粕膜的水皰或糜爛。皮膚損害為大小下一的漿液性大皰，皰壁較薄、松弛易破，成為糜爛面，且很少自行愈合。皰常在外觀正常的皮膚上發(fā)生，若以手指將皰輕輕加以推、壓，可使皰壁擴(kuò)展、水皰加大，或稍用力推擦外觀正常的皮骯，亦可使表皮脫落或于搓后不久出現(xiàn)水皰，稱棘刺松解征或尼氏征（Nikolsky sign）。

　　本病開始可僅有少數(shù)水皰，常見于胸、背部，以后水皰逐漸增多，可漸遍發(fā)全身。由于皰壁薄，很易破裂而成為大片的潮紅糜爛面。若繼發(fā)感染，則有膿皰及膿痂，分泌物有一股難聞的臭昧。若不及時治療，水皰及糜爛面不斷向周圍擴(kuò)大，大量體液丟失，體質(zhì)日漸衰弱，發(fā)生低蛋白血癥，患者可因肺感染、敗血癥及惡液質(zhì)而死亡。

　　二、增殖性天皰瘡（pemphigus vegetans）

　　是尋常性天皰瘡的良性型，很少見?；颊咭话闶敲庖吡^強(qiáng)的年輕人。皮損好發(fā)于腋窩、乳房下、腹股溝、外陰、肛門周圍、鼻唇溝等皺折部位。損害最初為薄壁的水皰，破潰后在糜爛面上漸漸出現(xiàn)乳頭狀的肉芽增殖，邊緣常有新生水皰，使損害面積逐漸擴(kuò)大。皺折部位溫暖潮濕，易繼發(fā)細(xì)菌及念珠菌感染，且有一股臭味。陳舊的損害表面略干燥，呈乳頭瘤狀。病程慢性，預(yù)后較好。

　　三、落葉性天皰瘡（pemphigus foliapeas）

　　初起常在頭、面、上胸或背部紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)少數(shù)松弛性水皰，棘刺松解征陽性。皰壁較尋常性更薄，皰很易破裂成為糜爛面，上有黃褐色痂屑?？谇徽衬ぽ^少受累。本病皮損緩慢發(fā)展，漸波及全身，體表的大部分均為片狀污穢痂屑，如落葉狀。由于痂屑下分泌物被細(xì)菌等分解常產(chǎn)生臭味。病程慢性，患者可因衰竭或繼發(fā)感染而死亡。

　　四、紅斑性天皰瘡（pemphigus erythematosus ）

　　是落葉性天皰瘡的良性型，患者健康情況一般良好。病損主要發(fā)生在頭、面及胸、背上部，一般無粘膜損害。早期常在面部出現(xiàn)紅斑，可有輕度滲出，有鱗屑及輕度結(jié)痂，痂下可見表淺糜爛。頭皮及胸背部的損害呈散在直徑為0．5一2．0cm大小的紅斑水皰，上附痂屑?；颊叩脑l(fā)損害是表淺續(xù)多年，偶可發(fā)展至全身而轉(zhuǎn)化為落葉性或?qū)こＰ蕴彀挴彙?/P>

　　五、皰疹樣天皰瘡（pemphigus herpetiformis）

　　基本損害為綠豆或更大的水皰。雖然也是表皮內(nèi)皰，但皰壁較緊張，棘刺松解征不明顯。損害常排列呈環(huán)狀或多環(huán)狀。好發(fā)于胸、背、腹部?；颊叨酁橹?、老年、自覺程度不等的瘙癢。病程慢性，預(yù)后好。少數(shù)病例可發(fā)展成紅斑性天皰瘡。

　　診斷

　　主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損的組織病理及免疫熒光檢查。

　　一、臨床表現(xiàn)各型天皰瘡的基本損害均為松弛性薄壁大皰及糜爛面，且不易愈合，棘刺松解征陽性。尋常性天皰瘡常先有口腔粘膜損害。

　　二、組織病理取新出水皰作組織病理檢查均示棘刺松解所致的表皮內(nèi)皰。

　　三、免疫熒光取水皰周圍皮膚作直接免疫熒光檢查，示表皮棘細(xì)胞間熒光，系IgG和（或）C3沉積所致。取病情活動患者血清作間接免疫熒光檢查，可檢出天皰瘡抗體。

　　鑒別診斷

　　一、大皰性類天皰瘡多見于老年人，好發(fā)于胸腹、腋下和四肢屈側(cè)。基本損害為壁厚張力性大皰或血皰，不易破裂，破裂后易愈合，棘刺松解征陰性，粘膜損害少見。組織病理檢查為表皮下皰。取皮損作直接免疫熒光檢查，示基底膜帶因1gG和（或）C3沉積所致的帶狀熒光。

　　二、皰疹樣皮炎好發(fā)于兩肩和四肢伸側(cè)。損害為多形性、成群的張力性綠豆至櫻桃大小厚壁水皰，棘刺松解征陰性。自覺瘙癢。組織病理檢查水皰位于表皮下。取皮損作直接免疫熒光檢查示真皮乳頭順粒狀I(lǐng)gA沉積。

　　三、大皰性多形紅斑皮疹為多形性，以族集或散在性水皰、大皰為主，皰壁緊而厚，尼科利斯基征陰性，可有全身癥狀，病理變化顯示表皮下水皰。

　　治療

　　一、支持療法應(yīng)給予高蛋白高維生素飲食，注意水及電解質(zhì)平衡，進(jìn)食困難者應(yīng)由靜脈補(bǔ)充，全身衰竭者需少量多次輸血。應(yīng)注意清潔衛(wèi)生并防止褥瘡。

　　二、皮質(zhì)類固醇激素為治療本病的首選藥物。常用的有潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼龍等。開始的劑量需大，以期盡快控制病情，一般先給予潑尼松，對皮損面積小于體表10％的輕癥患者給以30一40mg／d，對皮損面積占體表30％左右的中癥患者給以60mg／d；對皮損面積占體表50 ％以上的重癥患者給以80mg／d，給藥后密切觀察病情變化。如3一5天后，仍有新水皰出現(xiàn)，應(yīng)酌情加量。直至能控制新的水皰出現(xiàn)，且原有皮疹消退，維持此劑量10天一2周，然后減量。開始減量可稍快，如每周減總量的10％，減至30mg／d后要慎重。在減藥過程中，若有新水皰出現(xiàn)應(yīng)暫停減量。至病情穩(wěn)定后，逐漸調(diào)整至維持量，并長期服用。減藥太快或驟然停藥是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因。

　　由于激素用量較大，時間較長，在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用。嚴(yán)重的有消化道潰瘍出血、肺感染、糖尿病、肺結(jié)核活動、高血壓、精神癥狀等，一旦出現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)措施。

　　三、免疫抑制劑免疫抑制劑與皮質(zhì)類固醇激素合用可減少激素的用量，避免或減少大劑量激素的副作用，可選用雷公藤多甙30一60mg／d，硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺1一2mg／kg？d口服。或甲氫蝶呤10一25mg，肌內(nèi)注射，每周一次。對使用免疫抑制劑者，應(yīng)定期檢查血像及肝、腎功能。

　　四、血漿置換適用于病情嚴(yán)重、血清中天皰瘡抗體滴度高及大劑量皮質(zhì)類固醇激素仍不能控制皮疹的患者，可考慮采用血漿置換療法。每周1-2次，每次交換0.5-2L，可連續(xù)進(jìn)行4-10次。

　　五、局部治療對有大面積糜爛者，應(yīng)按二度燒傷的方式處理，換藥時注意消毒及隔離措施。注意室內(nèi)溫度，避免著涼。清潔刨面，去除膿痂，糜爛面可用1 ：8000高錳酸鉀浸浴或l：2000黃連素溶液清洗，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用適當(dāng)抗菌素外用?？谇幻訝€除用清潔及消毒含漱劑外，外涂2．5％金霉素甘油涂劑，可減輕疼痛。

　　六、抗感染治療并發(fā)感染時應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗，以便選用適當(dāng)抗生素。并發(fā)念珠菌感染時可用抗真菌制劑，如克霉唑，氟康唑等。

　　預(yù)后

　　天皰瘡是一種慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重性表皮內(nèi)大水皰性皮膚病。四型天皰瘡可以相互轉(zhuǎn)化。增殖型和紅斑型預(yù)后較好。