概述

　　人淹沒于水或其他液體中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痊孿發(fā)生窒息和缺氧，并處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺 （drowning） .從水中救出后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者稱為近乎淹溺 （near drowning） .近乎淹溺后數(shù)分鐘到數(shù)日死亡為繼發(fā)淹溺 （secondary drowning） ，常因淹溺并發(fā)癥所致。

　　發(fā)病機制

　　人發(fā)生溺水后，首先是本能地屏氣，以避免水進入呼吸道。不久，由于缺氧，不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而進入呼吸道和肺泡，引起嚴重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒?？捎袃煞N情況： ①濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分 （22ml/kg） 充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室顫動。濕性淹溺約占淹溺者的 90% .②干性淹溺：喉痙攣導致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸人，約占淹溺者的10%.

　　一、淡水淹溺淡水較血漿或其他體液滲透壓低。進入人體后迅速吸收到血循環(huán)，使血容量增加，嚴重病例可引起溶血，出現(xiàn)高鉀血癥和血紅蛋白尿。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷。肺泡表面活性物質(zhì)滅活，使肺順應性下降、肺泡表面張力增加、肺泡容積急劇減少、肺泡塌陷萎縮、呼吸膜破壞、發(fā)生通氣 / 血流比例失調(diào)。即使迅速復蘇后，肺損傷過程也繼續(xù)進展，出現(xiàn)廣泛肺水腫或微小肺不張。此外，肺泡內(nèi)液體也妨礙正常氣體交換，損害氧合作用。

　　二、海水淹溺海水含鈉量是血漿的3倍以上。因此，吸入的海水較淡水在肺泡內(nèi)停留時間長，不能吸收到血液循環(huán)。反而能使血液中的水進入肺泡腔，產(chǎn)生肺水腫、肺內(nèi)分流，減少氣體交換、出現(xiàn)低氧血癥。此外，海水對肺泡上皮及肺毛細血管內(nèi)皮細胞有化學損傷作用，能促使肺水腫發(fā)生。

　　人體溺水吸入淡水或海水后，盡管血容量、血電解質(zhì)濃度和心血管功能變化不同，但都可引起肺順應性降低、肺水腫、肺內(nèi)分流、嚴重低氧血癥和混合性酸中毒。有嚴重腦缺氧者，還可促使神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生。大多數(shù)淹溺者猝死的原因是嚴重心律失常。

　　病理改變

　　雙側(cè)肺臟含水量多、重量明顯增加，并伴有不同程度出血、水腫、肺泡壁破裂。約70%溺死者肺內(nèi)有嘔吐物、泥沙、水生植物吸入。繼發(fā)淹溺死亡病例有肺泡上皮細胞脫落、出血、透明膜形成、急性炎性滲出。腎臟顯示急性腎小管壞死性病變。

　　臨床表現(xiàn)

　　淹溺患者表現(xiàn)神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失，處于臨床死亡狀態(tài)。 近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水持續(xù)時間長短、吸入水量多少、吸入水的性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)。

　　一、癥狀近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

　　二、體征皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安、抽播、昏睡、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。肺部可聞及干濕啰音，偶爾有喘鳴音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。有時可伴頭、頸部損傷。

　　實驗室及其他檢查

　　一、血尿檢查淹溺者，常有白細胞輕度增高。吸人淡水較多時，可出現(xiàn)血液稀釋，甚至紅細胞溶解，血鉀升高、血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。吸入海水較多時，出現(xiàn)短暫性血液濃縮，輕度高納血癥或高氯血癥。幸存者，10~30分鐘后恢復正常血容量和電解質(zhì)濃度。無論淡水或海水淹溺，罕見致命性電解質(zhì)紊亂，但溶血或急性腎衰竭時可有嚴重高鉀血癥。重者出現(xiàn) DIC 的實驗室監(jiān)測指標異常。

　　二、心電圖檢查心電圖常見表現(xiàn)有竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變，通常數(shù)小時內(nèi)恢復正常。出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導阻滯時提示病情嚴重。

　　三、動脈血氣檢查約75%病例有明顯混合性酸中毒；幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥。

　　四、胸部X線檢查常顯示斑片狀浸潤，有時出現(xiàn)典型肺水腫征象。住院 12~24 小時吸收好轉(zhuǎn)或進展惡化。約有 20% 病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。疑有頸椎損傷時，應進行頸椎X線檢查。

　　治療

　　一、現(xiàn)場急救
    1、保持呼吸道通常  以最快速度將溺水者從水中救出，松開褲帶，撬開口腔，迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物，保持氣道通暢。復蘇期間常會發(fā)生嘔吐，注意防止嘔吐物吸人氣道。

　　2、迅速倒出呼吸道和胃內(nèi)積水  ①急救者取半跪位，將溺水者的腹部放在膝蓋上，頭部下垂，拍打背部行體位引流。②雙手叉抱溺水者的腰部，使背部向上，頭部下垂，搖晃患者。③抱住溺水者的腿部，將腹部放在急救者的肩上，快速奔跑，使積水倒出，3、人工呼吸和胸外心臟按壓  對于昏迷和呼吸停止者應進行口對口人工呼吸和供氧，有條件時進行氣管內(nèi)插管。并在人工呼吸的同時行胸外心臟按壓。在患者轉(zhuǎn)運過程中，不應停止心肺復蘇。 二、進一步救治進入醫(yī)院后的處理包括進一步生命支持。所有近乎淹溺者應收住監(jiān)護病房觀察 24~48 小時，預防發(fā)生 ARDS .無低氧血癥或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者，出院隨訪。

　　1. 供氧  吸入高濃度氧或高壓氧治療。有條件可行機械通氣。

　　2. 復溫  如患者體溫過低，據(jù)情可采用體外或體內(nèi)復溫措施。

　　3. 腦復蘇  有顱內(nèi)壓升高者應適當過度通氣，維持 PaC0 2 在 25~30mmHg .同時，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓、緩解腦水腫。

　　4. 處理并發(fā)癥  應用抗生素，防治繼發(fā)肺部感染。有心力衰竭和肺水腫者，應限制輸液量，吸入通過50%乙醇的氧氣，應用快速利尿劑和強心劑，如呋塞米20~40mg靜脈注射，2分鐘內(nèi)推完，毛花苷0.2~0.4mg緩慢靜脈注射；也可應用嗎啡（呼吸衰竭者禁用），氨茶堿及血管擴張劑。出現(xiàn)溶血、呼吸窘迫綜合征、腦水腫使，可應用糖皮質(zhì)激素。出現(xiàn)急性腎衰竭應給予對癥治療。