非心原性肺水腫　是除心臟以外的各種病因引起的肺血管外水分含量增加而導(dǎo)致呼吸困難和換氣障礙的臨床上常見而危重的綜合病癥。治療的關(guān)鍵不能像心原性肺水腫那樣強(qiáng)心和利尿，而在于減輕或消除肺內(nèi)過多水分。它需要降低肺微血管內(nèi)的壓力和（或）減輕肺微血管的通透性。國(guó)內(nèi)外這方面的研究雖很多，但從理論和實(shí)踐真正能解決問題的還很少。我們近16年來對(duì)山莨菪堿（anisodamine，又稱654-2）應(yīng)用于非心原性肺水腫的防治進(jìn)行了一系列的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，得到了一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，概述如下。

　　我們的實(shí)驗(yàn)研究開始是制備綿羊肺淋巴瘺模型，以空氣栓塞誘發(fā)急性肺損傷和肺水腫來觀察山莨菪堿的療效及其作用機(jī)理［1］；肺淋巴瘺可以從肺淋巴流量和肺淋巴蛋白清除率看出肺水腫的程度及性質(zhì)；空氣栓塞誘發(fā)肺水腫早期是高壓性而后期主要是滲透性；以山莨菪堿治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺水腫能顯著減輕，同時(shí)從肺循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化看，山莨菪堿降低了肺微血管內(nèi)的壓力，從蛋白清除率變化看，肺微血管的通透性也有所減輕；此實(shí)驗(yàn)證明了它的療效和作用機(jī)理，同時(shí)也說明在肺微血管通透性增加時(shí)，肺微血管內(nèi)靜水壓的高低對(duì)肺血管外水分的滲出量有決定性的影響。

　　然而，在上述實(shí)驗(yàn)過程中，肺水腫雖然很明顯，但從血?dú)夥治隹?，PaO2都在60mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，動(dòng)物缺氧并不嚴(yán)重。后來我們就設(shè)計(jì)了一個(gè)嚴(yán)重肺損傷的模型，觀察山莨菪堿作用的變化，我們用狗做實(shí)驗(yàn)［2］，以較大劑量的油酸兩次注射，成功地誘發(fā)了嚴(yán)重肺損傷和肺水腫，PaO2在38～51mmHg，肺內(nèi)分流＞0.4，肺血管外水分量達(dá)（13.9±2.3）g/kg；在此模型上，我們對(duì)比了單用山莨菪堿、單用有效氧療［用高氧加呼氣末正壓通氣/持續(xù)氣道正壓通氣（PEEP/CPAP）］、以及山莨菪堿加有效氧療三種治療方法，發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重缺氧時(shí)單用山莨菪堿并不能減輕肺水腫，提示低氧所致肺血管的收縮反應(yīng)使山莨菪堿不能發(fā)揮其循環(huán)動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)；單用有效氧療并不能減輕肺水含量，而只是通過肺內(nèi)水分分布的改變，而減少了肺內(nèi)分流并改善了缺氧。

　　并用山莨菪堿和有效氧療則肺水腫顯著減輕，缺氧也明顯改善，兩者相輔相成，此實(shí)驗(yàn)對(duì)山莨菪堿的作用特點(diǎn)作了重要補(bǔ)充。我們還研究了一種以循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化為主的大鼠模型，觀察山莨菪堿的治療效果和它與一氧化氮（NO）的關(guān)系。NO被認(rèn)為是血管內(nèi)皮舒張因子，此模型是以腎上腺素注入大鼠體內(nèi)誘發(fā)嚴(yán)重肺水腫，注入后大鼠即涌出大量泡沫痰并立即死亡，但如在注射腎上腺素前先注射山莨菪堿，則肺水腫顯著減輕，動(dòng)物也均未死亡；如在注入山莨菪堿的同時(shí)又注入NO阻滯劑Nw-Nitro-L-精氨酸，再注入腎上腺素，其結(jié)果與單用山莨菪堿相同；腎上腺素所致的肺水腫可能是“毛細(xì)血管應(yīng)激性衰竭（capillarystrefailure），即引起肺微血管內(nèi)壓過高（＞40mmHg）時(shí)，動(dòng)力性可發(fā)展成滲透性肺水腫。

　　此實(shí)驗(yàn)證明山莨菪堿對(duì)它有顯著的療效，而其作用不是通過NO途徑的。我們還做了一些實(shí)驗(yàn)，證明山莨菪堿有一定的抗氧化作用；對(duì)心鈉素的釋放或合成，山莨菪堿也可能有潛在的促進(jìn)作用等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　在臨研究方面，我們選擇有呼吸困難并兩肺有彌漫性水泡音的患者，在排除心原性因素，并鑒別單純的肺部感染和支氣管哮喘后，對(duì)一般屬肺泡性肺水腫的病例進(jìn)行觀察。在較早的工作中［3］，我們治療了20例各種疾患并發(fā)的非心原性肺水腫患者，包括重癥肺炎、膽道結(jié)石并休克、嚴(yán)重腦神經(jīng)疾并急性重癥胰腺炎、淹溺等，應(yīng)用山莨菪堿并有效氧療取得了較好療效。在總結(jié)前階段初步經(jīng)驗(yàn)時(shí)，我們感覺到，臨床遇到的非心原性肺水腫實(shí)際上比實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的急性動(dòng)物模型要復(fù)雜得多，不但病因多樣，而且從臨床經(jīng)過來說，可以是急性的，也可以是亞急性的，甚至肺水腫慢性存在；仔細(xì)分析，病程不同，常常與其病因及發(fā)病機(jī)理存在相關(guān)性，并且與山莨菪堿的使用方法和療效也有密切關(guān)系。

　　近8年來，我們將非心原性肺水腫臨床上大體歸納為3種情況：第1種情況我們暫稱為急性非心原性肺水腫（簡(jiǎn)稱急性型），起病突然，癥狀較重，病程一般不超過24小時(shí)，血?dú)夥治鯬aO2雖可降低，但一般在60mmHg以上；常見病因如肺過快復(fù)張（復(fù)張后肺水腫），輸液過快或過量，部分支氣管急性阻塞等；這種病例肺水腫發(fā)病機(jī)理一般是高壓性，即肺微血管內(nèi)壓力絕對(duì)或相對(duì)增高；山莨菪堿應(yīng)用方法是10～20mg，1次靜脈緩慢推注，嚴(yán)重者可加適當(dāng)氧療，一般病例約在1～2小時(shí)內(nèi)肺水腫基本或完全消除；由于誘因常已除去或易于消除，一次用藥常立竿見影，不必維持。第2種情況我們暫稱為亞急型，起病較急，病情常危重，病程也較長(zhǎng)，約在24小時(shí)至7天，血?dú)夥治龀Ｃ黠@降低，嚴(yán)重者可達(dá)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的標(biāo)準(zhǔn)。

　　常見病因?yàn)楦鞣N嚴(yán)重感染，包括重癥肺炎，嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克或急性腦病等；這種病例發(fā)病機(jī)理常為滲透性肺水腫；治療需要山莨菪堿加有效氧療，山莨菪堿應(yīng)用方法一般首次靜脈緩慢推注10～20mg，然后加山莨菪堿20～30mg于250～500ml液體中滴注，在3～5小時(shí)內(nèi)滴完；我們看到病情在2～4小時(shí)內(nèi)常有顯著改善，有的肺部水泡音可基本甚至完全消失，少數(shù)床旁拍片者，在胸片上的淡薄水腫陰影有所減少甚至顯著減少，呼吸困難也明顯改善，證明山莨菪堿已發(fā)揮良效，但由于這類病因的消除和肺損傷的修復(fù)尚需時(shí)日，山莨菪堿的半衰竭期也較短，如不維持用藥并堅(jiān)持?jǐn)?shù)日，肺水腫則很快重現(xiàn)，前功盡棄；因此我們視病情需要常采用上述點(diǎn)滴劑量，每日2～3次，連續(xù)3～7日，直到病因基本控制，方可停用；這種方法使許多危重病例脫離險(xiǎn)境，顯著地提高了ARDS病例的搶救成功率。

　　在冷厥型休克伴發(fā)肺水腫者，山莨菪堿對(duì)提高和維持血壓，以及增加微循環(huán)的灌注都有明顯的作用。第3種情況我們暫稱慢性型，起病隱襲，經(jīng)過緩慢；常見病因?yàn)橥砥诎┠[或晚期尿毒癥等，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，可以是高壓性或滲透性，也可以兩者并存；由于病因不能消除，肺損傷修復(fù)困難，山莨菪堿應(yīng)用常不能起到明顯作用。山莨菪堿的副作用主要是心率增快，但有效病例由于肺水腫的減輕，血氧及組織缺氧改善，大多在用藥1小時(shí)后心率反能減慢下來。故除非有嚴(yán)重心臟疾病及心率過快者需要慎用外，一般沒有太多禁忌。

　　山莨菪堿是我國(guó)研制的藥物，它的藥理作用，國(guó)內(nèi)有過許多研究，大體上包括循環(huán)動(dòng)力學(xué)和非動(dòng)力學(xué)兩個(gè)方面：動(dòng)力學(xué)方面主要指能直接阻斷M-膽堿能受體和間接阻斷α-腎上腺素能受體的作用所引起的變化，非動(dòng)力學(xué)方面如防止粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板的聚集，提高環(huán)-磷酸腺苷（cAMP）含量，阻斷鈣通道，抗氧化和穩(wěn)定溶酶體膜等。山莨菪堿在非心原性肺水腫的防治上，可能主要還是動(dòng)力學(xué)的。通過調(diào)節(jié)肺微血管的張力和表面面積以及輕度減少心排出量等，從而降低了肺微血管內(nèi)的壓力；當(dāng)然它的非動(dòng)力學(xué)作用，可能對(duì)于減少肺微血管的通透性也能發(fā)揮一定影響。經(jīng)過長(zhǎng)期反復(fù)的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為對(duì)于病因可能除去，肺損傷可能修復(fù)或逆轉(zhuǎn)的急性型和亞急性型病例，可以發(fā)揮良好的消減肺內(nèi)水分的作用。

　　參考我們上述規(guī)范的方法和劑量，可使絕大多數(shù)患者取得顯著療效，包括有肺水腫病理基礎(chǔ)的ARDS患者在并用機(jī)械呼吸的同時(shí)，可取得更高的搶救成功率。我們的經(jīng)驗(yàn)證明這是切實(shí)可行的措施。歷史將會(huì)證明，這是中國(guó)人的一個(gè)貢獻(xiàn)。

　　勿庸否認(rèn)，非心原性肺水腫不但病因及發(fā)病機(jī)理極其復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也是多種多樣，容易漏診或錯(cuò)診，雖然我們很早就提出過一些鑒別的參考條件［4］，但有時(shí)界定仍相當(dāng)困難。我們選擇的都是較典型的肺泡性肺水腫病例，不典型的或早期間質(zhì)性肺水腫病例，大多還是以病因治療為主，必要時(shí)試用山莨菪堿1、2次也是可以考慮的，試用有效則按病情再?zèng)Q定維持的方法和劑量，無(wú)效則不必再用。至于我們上述的分型和規(guī)范的使用方法，也需要更多更廣泛的實(shí)踐加以補(bǔ)充或修正，使之完善。山莨菪堿對(duì)非心原性肺水腫的作用機(jī)理也不能說已經(jīng)研究得很確切了，還需要繼續(xù)深入研究，包括從分子水平上進(jìn)行探索。盡管如此，山莨菪堿在非心原性肺水腫中消除或減輕肺內(nèi)水分的理論和實(shí)踐意義，是值得珍視的。

　　參考文獻(xiàn)

　　1　饒緯華，CulverPL，DadakP，StaubNC.山莨菪堿對(duì)實(shí)驗(yàn)性肺微循環(huán)損傷的影響。中華醫(yī)學(xué)雜志，1985，65：389-392。

　　2　饒緯華，余祥慶，范希光，等。高頻噴射通氣和（或）山莨菪堿抗嚴(yán)重肺損傷的實(shí)驗(yàn)研究。江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，31：18-22。

　　3　范希光，邱忠明，巫隆湖，等。高頻噴射通氣加山莨菪堿治療急性非心原性肺水腫的臨床初步觀察。江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，33：25-28。

　　4　饒緯華，曹宏宇，宋仰陶。非心原性肺水腫（綜述）。中華結(jié)核和呼吸系疾病雜志，1979，2：243-246。