高血壓的藥物治療
高血壓（hypertenfi。n）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨**分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。發(fā)病原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，是一種與遺傳、環(huán)境有關(guān)的可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病，占總高血壓患者的90%以上。約有10%的高血壓患者，其血壓的升高是因?yàn)楸旧碛忻鞔_而獨(dú)立的病因及疾病所致的一種臨床表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。
一、血壓與高血壓的分類
（一）血壓的分類
《中國(guó)高血壓防治指南》（2005年修訂版）按血壓水平將血壓分為正常血壓、正常高值及高血壓。血壓低于120／80mmHg定為正常血壓。血壓120-139／80——89mmHg定為正常高值。將高血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓P>90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，
目前正在應(yīng)用抗高血壓藥，血壓雖低于140／90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。
若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。
（二）高血壓的分類
1.依據(jù)病因分類高血壓由多種病因和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制所致，迄今病因尚未完全闡明。經(jīng)多方檢查仍不能找到確切病因（無明顯原因）的高血壓，稱為原發(fā)性高血壓。血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因，稱為繼發(fā)性（癥狀性）高血壓。
2.依據(jù)病程進(jìn)展分類分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類：其中后者又稱惡性高血壓，病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，但臨**較為少見；另在高血壓的發(fā)病過程中，可出現(xiàn)全身的小動(dòng)脈暫時(shí)性劇烈痙攣而致血壓急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀，臨床稱之為高血壓急重癥（也稱“高血壓危象”）。
二、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥
（一）一般癥狀
絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型，多見于中老年人。特點(diǎn)是起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程常長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，因此，初期較少出現(xiàn)癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其他疾病測(cè)量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高。少數(shù)人一旦知道患有高血壓后，反而會(huì)產(chǎn)生各種神經(jīng)官能癥樣癥狀，如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢(mèng)、激動(dòng)等。30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
（二）主要并發(fā)癥
主要是心、腦、腎、眼及血管受累的表現(xiàn)。
1.心臟心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負(fù)荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴(kuò)大、’心律失常和反復(fù)心力衰竭發(fā)作有關(guān)。此外，高血壓也是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，常合并冠心病，、出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等。高血壓早期心功能大多正常，伴隨病程進(jìn)展常先出現(xiàn)左室舒張功能障礙，繼之可出現(xiàn)收縮功能不全的癥狀，如心悸、勞力性呼吸困難。若血壓和病情未能及時(shí)控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰、肺底出現(xiàn)水泡音等急性肺水腫征象；心衰反復(fù)發(fā)作，左心室可產(chǎn)生離心性肥厚，心臟擴(kuò)大，后期甚至發(fā)生心力衰竭。
2.腎臟早期一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，伴隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞。高血壓有嚴(yán)重腎功能損害時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，患者可出現(xiàn)厭食、尿量下降；血漿非蛋白氮、血肌酐、尿素氮升高，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀。
3.腦
高血壓可致腦小動(dòng)脈痙攣，發(fā)生頭痛，多發(fā)生在枕部，合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等。當(dāng)血壓突然顯著升高時(shí)可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥。高血壓腦部主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死。腦出血常在血壓明顯升高、波動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便、用力等情況下發(fā)生。
4.血管和視網(wǎng)膜
高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈夾層破裂等血管性疾病的重要因素。視網(wǎng)膜病變是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、滲出和視乳頭水腫等并存情況。
（三）高血壓的危險(xiǎn)分層
高血壓患者的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：①危險(xiǎn)因素；②靶器官損害；③糖尿?。虎懿⒋媾R床情況，如心、腦血管病，腎病等。因此從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，現(xiàn)在主張對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層。按危險(xiǎn)度將高血壓患者分為低危組、中危組、高危組、很高危組4組。
1.低危組
男性年齡<55歲、女性年齡<65歲，高血壓1級(jí)、無其他危險(xiǎn)因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)<15%。
2.中危組
高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，患者應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長(zhǎng)時(shí)間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約15%一20%，若患者屬高血壓1級(jí)，兼有一種危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)約15%。
3.高危組
高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年問發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約20%——30%。
4.很高危組
高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1——3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高，>130%，應(yīng)迅速開始最積極的治療。具體高血壓危險(xiǎn)程度分層標(biāo)準(zhǔn)見表5-2。
注：表5-2暫沿用1999年指南的危險(xiǎn)分層及定義，但量化估計(jì)預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國(guó)隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，若按低危患者<15%、中危患者15%-20%、高危患者20%——30%、很高?；颊?gt;30%，作為中國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)，將高估我國(guó)人群的危險(xiǎn)，故尚待對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，以最終確定適合我國(guó)的危險(xiǎn)度的定義。
三、高血壓的治療
（一）治療目標(biāo)
治療高血壓的主要目的是最大限度地控制動(dòng)脈粥樣硬化，減少高血壓對(duì)靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)。因此，在治療高血壓的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，。并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就更高，治療這些危險(xiǎn)因素的力度應(yīng)越大。
降壓目標(biāo)是普通高血壓患者血壓應(yīng)降至<140／90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130／80mmHg，老年人收縮壓降至<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。
（二）治療原則
高危及很高危患者：必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危患者：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療；低?；颊撸河^察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。應(yīng)緊密結(jié)合高血壓的分級(jí)和危險(xiǎn)分層方案，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險(xiǎn)因素、臨床情況以及靶器官損害，為每例患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括：①監(jiān)測(cè)患者的血壓和各種危險(xiǎn)因素；②藥物治療，降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況；③改善生活行為（適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患
者）。
（三）非藥物治療
非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括：①控制體重；②采用合理均衡的膳食，減少鈉鹽、減少膳食中脂肪、注意補(bǔ)充鉀和鈣等；③增強(qiáng)體育活動(dòng)；④減輕精神壓力，保持平衡心理；⑤戒煙、限酒；⑥補(bǔ)充葉酸和維生素B12。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）》建議，防治高血壓非藥物措施歸納于表5-3：
（四）高血壓的藥物治療
1.抗高血壓藥物治療原則
（1）初始劑量宜小，采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可漸增劑量以獲得最佳的療效。
（2）平穩(wěn)降壓，為有效地防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一日1次給藥而有持續(xù)24h作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，其二是提高平滑指數(shù)（sm……thness index，SI），即抗高血壓藥治療后24h血壓下降的均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，減少血壓波動(dòng)，提高對(duì)靶器官的保護(hù)作用，并增加患者對(duì)治療的依從性。
平穩(wěn)、有效地降壓獲益顯著，其能使腦卒中的發(fā)病率下降35%-45%、心肌梗死的發(fā)病率下降20%-25%、心力衰竭下降50%以上、終末腎病下降25%。
（3）針對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制用藥，如能確定高血壓的病因和機(jī)制，可有針對(duì)性的用藥，如腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)失衡：①腎素活性增加--腎素抑制劑阿利克侖；②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加--血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；③醛固酮受體激動(dòng)--醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯或阿利克侖；④血管緊張素Ⅱ作用亢進(jìn)--血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。
腎上腺素能系統(tǒng)失衡：①過度緊張與精神刺激--鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑；②節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓質(zhì)釋放腎上腺素--利血平、α或β受體阻斷劑。
高血容量--利尿劑。胰島素抵抗--胰島素增敏劑。
（4）聯(lián)合治療，為增加降壓效果而減少不良反應(yīng)，對(duì)采用低劑量單藥治療效果不滿意的患者，可采用兩種或多種作用機(jī)制不同的抗高血壓藥聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。主要緣于：①一種抗高血壓藥往往只針對(duì)一種發(fā)病機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，單藥治療的有效率僅為40%-60%；②聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓效果；③抵銷彼此的不良反應(yīng)；④利于重要器官的保護(hù)；⑤降低各藥劑量；⑥方便服用，提高用藥依從性。
如利尿劑+ACEI或ARB（作用協(xié)同，同時(shí)利尿劑可激活神經(jīng)激素，ACEI可拮抗神經(jīng)激素活性，有保鉀作用，并減輕利尿劑所致的高尿酸血癥、低血鉀癥）。又如CCB+ACEI或ARB（CCB主要擴(kuò)張小動(dòng)脈、利尿，但可導(dǎo)致下肢體液漏出、水腫；ACEI主要擴(kuò)張小靜脈，并增加靜脈床容量，與CCB作用協(xié)同，·并減輕體液淤積，緩解下肢水腫）。
聯(lián)合用藥一般分為臨時(shí)組合（Free）或固定組合（Fixed）。后者常用的有賴諾噻嗪（賴諾普利+氫氯噻嗪）、氯沙坦氫氯噻嗪（氯沙坦鉀+氫氯噻嗪）、厄貝沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦+氫氯噻嗪）、纈沙坦氫氯噻嗪（纈沙坦+氫氯噻嗪）、美托洛爾氫氯噻嗪（美托洛爾+氫氯噻嗪）、利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）等。
（5）堅(jiān)持治療，降壓的益處是通過長(zhǎng)期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓者需長(zhǎng)期降壓治療，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！在血壓平穩(wěn)控制1-2年后，可根據(jù)需要（季節(jié)、合并癥）逐漸減少抗高血壓藥的品種與劑量。
2.抗高血壓藥的種類
目前，臨床常用抗高血壓藥主要有以下5類，即利尿劑、β受體阻斷劑（β-B）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）。我國(guó)常用的抗高血壓藥見表5-4：
注：以上藥物劑量及次數(shù)僅供參考，實(shí)際使用時(shí)詳見有關(guān)藥品說明書。
四、抗高血壓藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)
降壓治療韻收益主要來自降壓本身，要了解各類抗高血壓藥在安全性保證下的降壓能力。不同類別抗高血壓藥除降壓外，尚有不同的其他作用。同一類藥物有其共同作用，即類同作用，同時(shí)各藥之間作用也有不同，即個(gè)體作用，對(duì)不同患者的藥物療效或耐受性會(huì)有所差異。正是藥物的不同作用為針對(duì)不同臨床狀況者的選藥提供了依據(jù)。
（一）抗高血壓藥的合理應(yīng)用
1.明確最佳的首選藥治療
5類主要抗高血壓藥，即利尿劑、β-B、ACEI、ARB、CCB，均可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)作為首選藥進(jìn)行治療：①患者有否心血管危險(xiǎn)因素；②有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??；③患者有否受抗高血壓藥影響的其他疾?。虎芘c治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；⑤選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；⑥所在地區(qū)降壓藥品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及患者支付能力；⑦患者用藥經(jīng)驗(yàn)和意愿。主要抗高血壓藥選用的臨床參考見表5-5。
2.注意劑量個(gè)體化
抗高血壓藥的療效及不良反應(yīng)與劑量有密切關(guān)系。對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓者，既要尋找最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太迅速。故初始給予小劑量，經(jīng)1個(gè)月后，如療效不足而不良反應(yīng)少或可耐受，可酌增劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每日的同一時(shí)間，對(duì)重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥。隨訪時(shí)除患者主觀感覺外，還要做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解靶器官狀況和有無藥品不良反應(yīng)。對(duì)于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)1年以上，可考慮減量，目的在于減少藥品的不良反應(yīng)，但以不影響療效為前提。
3.給藥方案要科學(xué)
正常人由于血管的舒縮規(guī)律，血壓在晝夜之間有著顯著的周期變化。晨起6時(shí)后開始升高，8——10時(shí)達(dá)峰，在傍晚開始降低，夜間睡眠期降至低谷。血壓晝夜節(jié)律變化主要與腦脊液中腎上腺素晝夜變化有關(guān)，血液、尿液和腦脊髓液中的腎上腺素在9-15時(shí)維持在較高水平，而在睡眠中處于低水平（-20%）。
用藥要依從生物鐘規(guī)律，一般高血壓者的血壓在上、下午各出現(xiàn)一次高峰。因此，為有效控制血壓尤其是晨峰，一日僅服1次的長(zhǎng)效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時(shí)為最佳服用時(shí)間，如一日服用2次，則以晨7時(shí)和下午14——16時(shí)為好，對(duì)有血壓晝夜節(jié)律者抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。
4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時(shí)間
人體血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感和副交感神經(jīng)活性的不同，血壓類型可分為杓型（pippers）、非杓型（n。n-dippers）、反杓型（reverse-dippers）、深杓型（extreme-dippers）等。約80%的患者具有晨峰現(xiàn)象，一般人從晨起收縮壓迅速升高20-50mmHg，舒張壓升高10-15mmHg，在8-10時(shí)達(dá)峰，而晚上則開始降低，于睡眠時(shí)降至低谷，至次日凌晨2——3時(shí)最低，即“一峰一谷”，血壓由日間峰值降低10%——20%，稱為杓型高血壓。或有些患者血壓在上午8——10時(shí)、下午14——16時(shí)各出現(xiàn)1次高峰，即“雙峰一谷”。為在血壓峰前給藥以控制血壓最為有效，對(duì)杓型或深杓型患者可選擇清晨服藥，對(duì)“雙峰一谷”者可在下午補(bǔ)服一次短效的抗高血壓藥。
而少部分患者（約10%）由于血壓晝夜節(jié)律異常、動(dòng)脈硬化、左心功能不全等，血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非杓型曲線，稱為非杓型高血壓?；颊呖赡茉黾幼笮姆屎窈托难苁录陌l(fā)生危險(xiǎn)，實(shí)際上非杓型血壓者對(duì)靶器官的損傷高于杓型高血壓者。對(duì)非杓型高血壓：者可選擇睡前給藥。研究顯示，晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降壓，切可扭轉(zhuǎn)非杓型高血壓為杓型高血壓。
5.關(guān)注特殊人群的降壓治療
（1）老年人
降壓應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人多有危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選藥。一般常需多藥合用。將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。建議老年人高血壓的收縮壓目標(biāo)為150mmHg。如能耐受，尚可進(jìn)一步降低。各年齡段（<80歲）高血壓患者均受益于利尿劑、CCB、β-B、ACEI、ARB等抗高血壓治療。對(duì)于合并良性前列腺增生者可使用。α受體阻斷劑（α-B）。
（2）妊娠高血壓者
治療高血壓目的是為了減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對(duì)胎兒安全有效的藥物。應(yīng)依據(jù)血壓水平，妊娠年齡及來自母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素選擇治療方案。當(dāng)血壓升高>170／110mmHg時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致的意見。常用于緊急降壓的藥物有硝苯地平（10mg口服，60min后必要時(shí)再給藥）、拉貝洛爾（25——100mg加入5%葡萄糖注射液20——24ml，靜脈注射。 15min后可重復(fù)）、肼苯達(dá)嗪（5mg加5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈注射），常用緩慢降壓的藥物有阿替洛爾（100mg，一日1次）、甲基多巴（0.25——0.5g，一日3次）、肼苯達(dá)嗪（口服25——50mg，一日3次）、依拉地平（2.5mg，一日2次）。妊娠期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。前兩者可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。后者可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。另外，在選藥時(shí)還應(yīng)注意，長(zhǎng)期使用β-B，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能6注意CCB與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能聯(lián)合應(yīng)用。
（3）兒童尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、纈沙坦均不宜用于兒童；賴諾普利和福辛普利在新生兒和嬰兒，均有少尿和神經(jīng)異常之慮，在兒童中的安全性缺少研究，不宜應(yīng)用。
（4）司機(jī)、高空作業(yè)和精密儀器操作者不宜應(yīng)用尼索地平；ARB服后可出現(xiàn)頭暈、步履蹣跚，影響駕車司機(jī)、機(jī)械操作、高空作業(yè)者的注意力，應(yīng)注意服藥與工作的間隔時(shí)間。另在術(shù)前24h最好停藥。
6.注意高血壓合并癥的治療
（1）高血壓合并腦血管病
腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來發(fā)表的大規(guī)模、隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明降壓治療對(duì)既往有腦血管病病史患者的臨床益處。血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血（腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血），多見于50——80歲中老年人，常在清醒和活動(dòng)時(shí)發(fā)病。預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于β-B，CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；CCB作用強(qiáng)而平穩(wěn)，可保護(hù)腦、肝、腎功能，對(duì)抗血小板黏附、抗自由基，尼奠地平還可促進(jìn)腦血流，預(yù)防暫時(shí)阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進(jìn)神經(jīng)癥狀恢復(fù)，減少或防止細(xì)胞的死亡，長(zhǎng)期服用具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。
（2）冠心病
對(duì)穩(wěn)定型（勞力型）心絞痛者首選β-B （美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等），其可降低心率和血壓從而降低心肌耗氧，減輕心肌缺血，改善預(yù)后；對(duì)不穩(wěn)定型（自發(fā)型）心絞痛者可選服長(zhǎng)效CCB或ACEI（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平），均有降壓及緩解心絞痛的作用，預(yù)防心肌梗死，延緩和阻止心血管事件。
對(duì)所有無禁忌證的心血管病高危者（心絞痛、動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血等）應(yīng)作“心血管事件”的一級(jí)預(yù)防，口服阿司匹林75——150mg／d（但必須控制血壓在135／85mmHg以下），對(duì)阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg／d。急性冠脈綜合征時(shí)選用β-B和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）。
（3）高血壓合并心力衰竭
癥狀較輕者除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，用ACEI和β-B。ACEI既緩解心衰癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化及左室功能，有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重，縮小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同時(shí)又提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。
一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮加用β受體阻斷劑。除非有其他適應(yīng)證（如心房顫動(dòng)伴快速心室率），否則在舒張功能不全時(shí)不應(yīng)使用洋地黃。癥狀較重的將ACEI、β-B、ARB和醛固酮受體阻斷劑與袢利尿劑合用。當(dāng)發(fā)生收縮功能不全時(shí)，患者可逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預(yù)后。如果沒有禁忌證，都應(yīng)該積極使用ACEI和β-B。在不能耐受ACEI的患者中可換用ARB0高血壓所致的心力衰竭可以發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時(shí)除按急性心力衰竭的常規(guī)進(jìn)行處理外，盡快降低血壓往往十分關(guān)鍵。使用靜脈血管擴(kuò)張劑往往能達(dá)到滿意的效果。
（4）高血壓合并左心室肥厚首選ARB或CCB，ARB優(yōu)于β-RB，可延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，逆轉(zhuǎn)左心肥厚，并保護(hù)腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-B，CCB可降低血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，逆轉(zhuǎn)由AT1所介導(dǎo)的心肌和動(dòng)脈血管壁平滑肌增生和肥厚，延緩左室心肌肥大，降低心衰的發(fā)病和病死率。對(duì)血栓高危者在控制收縮壓在150mmHg下；并用阿司匹林，對(duì)抗血小板聚集，防止血栓形成，小劑量（75——150mg／d）可預(yù)防暫時(shí)性腦缺血、心肌梗死、血栓。國(guó)外大量研究表明，在控制血壓時(shí)并用阿司匹林，可使急性心肌梗死的發(fā)生率降低36%。
（5）高血壓合并糖尿病
為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130／80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。收縮壓處于130——139mmHg或者舒張壓處于80——89mmHg的糖尿病患者，可以進(jìn)行不超過3個(gè)月的非藥物治療。在血壓≥140／90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上直接加用藥物治療，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接使用藥物治療。理論上，糖尿病患者的血壓應(yīng)當(dāng)控制在患者能夠耐受的盡可能較低的血壓水平。
藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，兩者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當(dāng)單一藥有效時(shí)，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如果患者不能耐受，二暫可以互換。ACEI對(duì)1型糖尿病防止腎損害有益。利尿劑、β-B、CCB可作為二級(jí)藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿劑和β-B宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5——25mg，以避免對(duì)血脂和血糖的不利影響；對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿病患者，慎用β-B，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α-B。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140／90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。
（6）高血壓并高脂血癥
首選β-B，次選α-B β-B中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，α-B的多沙唑嗪。、特拉唑嗪可降低血壓、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，對(duì)老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應(yīng)選用CCB。
（7）。慢性腎病
腎臟疾?。òㄌ悄虿∧I病）應(yīng)嚴(yán)格控制血壓（<130／80mmHg），當(dāng)尿蛋白>1g／d時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)<125／75mmHg；并盡可能將尿蛋白降至正常，一般需用一種以上，甚至三種藥物方能使血壓控制達(dá)標(biāo)，首選ACEI／ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、β-B聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>2mg／dl時(shí)，推薦用袢利尿劑。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。
（8）高血壓危象
高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高（BP>180／120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。急癥常用抗高血壓藥具體用法和主要不良反應(yīng)見表5-4。
高血壓急癥患者應(yīng)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。對(duì)高血壓危象的處理，宜靜脈輸注降壓藥，1h使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過25%，在以后的2——6h內(nèi)血壓降至約160／100——110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。但是下列情況應(yīng)除外：急性缺血性腦卒中--沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。
有些高血壓急癥患者應(yīng)用口服短效抗高血壓藥可能有益，。如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定，也可舌下含服硝苯地平。
（二）抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)
1.監(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳
ACEI可引起非特異性氣道超反應(yīng)性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間，或于夜間或平臥時(shí)加重，尤其是婦女或非吸煙者。
血管緊張素I和緩激肽的水解均需要血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，影響血管緊張素Ⅱ（Ang II）形成的藥物能拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，使增壓物質(zhì)血管緊張素Ⅱ合成減少，同時(shí)又促進(jìn)血管舒緩素-激肽-前列腺素系統(tǒng)，刺激激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，使降壓物質(zhì)緩激肽增多，血壓下降。但緩激肽增多可引起緩激肽效應(yīng)，發(fā)生咳嗽、血管性水腫等。所以說，干咳和水腫是服用ACEI由緩激肽增加所帶來的副作用。對(duì)有干咳者給予硫酸亞鐵，一次0.3g，一日3次，或以色甘酸鈉氣霧吸人，嚴(yán)重者以ARB的氯沙坦、纈沙坦替代治療。
2.注意監(jiān)護(hù)腎毒性，選用ACEI降低腎小球內(nèi)壓力，延緩腎功能減退。但應(yīng)用ACEI和ARB者可出珊決速、大幅度的血壓下降或急性腎衰竭。因此，對(duì)用藥初始2個(gè)月血肌酐可輕度上升（升幅＜30%）不需停藥。但如升幅大于30%——50%，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI或減量。但雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEI
3.規(guī)避服用可使血壓升高的藥物，如：①非甾體抗炎藥：長(zhǎng)期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康、美洛昔康等，可引起水鈉潴留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象。目前認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內(nèi)升壓系統(tǒng)，而激肽-前列腺系統(tǒng)是體內(nèi)降壓系統(tǒng)，兩者相互制約，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的血壓平衡。當(dāng)長(zhǎng)期大量應(yīng)用非甾體抗炎藥致使前列腺素合成受阻時(shí)，人體血壓平衡便會(huì)失調(diào)，引起血壓升高；②人促紅素：部分患者用后出現(xiàn)血壓升高，與紅細(xì)胞生長(zhǎng)過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。③減輕鼻充血?jiǎng)蝴}酸麻黃素、偽麻黃堿、萘甲唑啉、羥甲唑啉、抗感冒藥的復(fù)方制劑（麗珠感樂、聯(lián)邦傷風(fēng)素、新康泰克、銀得菲等含偽麻黃堿），可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時(shí)過量，易發(fā)生心動(dòng)過速、血壓升高；④抗腫瘤藥酪氨酸激酶抑制劑的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血壓，尤其是舒張壓，發(fā)生率為17%左右。血壓升高可能與藥物減少腫瘤組織中血管形成的數(shù)量、破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能、改變N0的代謝有關(guān)；⑤抗菌藥物：紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等雖不直接引起血壓升高，但可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。
4.監(jiān)護(hù)藥品對(duì)性功能的影響
常用的抗高血壓藥如氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼屈嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽萎；甲基多巴長(zhǎng)期服用可致男性乳房增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽萎、性欲減退。服用可樂定或甲基多巴常引起性欲減退。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)規(guī)避或更換藥品。
5.監(jiān)護(hù)抗血壓藥引起的體位性低血壓
應(yīng)用部分抗高血壓藥后由于阻滯交感神經(jīng)功能，使血管無法立即收縮，直立時(shí)血液伴隨重力作用而淤積在腹腔內(nèi)臟及下肢血管，使血液不易到達(dá)大腦，引起暫時(shí)性腦部缺血而易跌到、眩暈。可引起體位性低血壓的抗高血壓藥有：
（1）神經(jīng)節(jié)阻斷劑
美加明、六甲溴銨。
（2）α受體阻斷劑
哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、烏拉地爾、萘哌地爾、酚妥拉明（注射）可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，尤其在服后0.5——2h最易發(fā)生，表現(xiàn)為嚴(yán)重體位性低血壓、眩暈、暈厥等。β受體阻斷劑中的阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛也可引起體位性低血壓。
（3）單胺氧化酶抑制劑帕吉林。
（4）交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑利血平可使神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)逐漸減少或耗竭，引起體位性低血壓。
（4）血管擴(kuò)張劑
甲基多巴、硝普鈉。
（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑福辛普利、賴諾普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、瞇達(dá)普利偶見體位性低血壓、步履蹣跚、眩暈等。
（6）利尿劑
由于利尿、血容量減少，直接松弛血管平滑肌而減弱血管收縮作用，誘發(fā)體位性低血壓。
為避免發(fā)生體位性低血壓，告戒患者在起床時(shí)宜緩慢，避免突然站立、站立后行走不宜過久，同時(shí)在服藥后注意休息。
6.警惕降壓灌注不良綜合征
應(yīng)用抗高血壓藥治療時(shí)，由于藥物作用過強(qiáng)、降幅過大、速度過快，使人體難以忍受，使原有的心、腦、肝、腎血管的供血不足進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者可引起休克、造成心腦腎血管閉塞綜合征癥侯群。降壓灌注不良綜合征最常見于腦出血、腦梗死患者高血壓的處理，在腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能損害時(shí)，血壓急劇下降可影響腦組織灌流，加重腦缺血和腦水腫，使病情加重，甚至死亡。研究顯示：血壓下降幅度達(dá)到原血壓25%以上，即易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征。尤其在夜間人體血壓處于低谷（在日間峰值基線降低大于20%）和血液對(duì)組織灌注不足（尤其舒張壓低），則易出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中。
老年人有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管病，須綜合考慮選藥。對(duì)老年人將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利（腦梗死風(fēng)險(xiǎn)）。建議老年人收縮壓目標(biāo)為150mmHg。如能耐受，還可進(jìn)一步降低。
7.適量補(bǔ)充葉酸
依據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)同型半胱氨酸（h。m。cysteine， Hcy）水平升高與高血壓的發(fā)生分析，補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使同型半胱氨酸血癥下降超過20%，進(jìn)而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%。因此，對(duì)于伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者（H型高血壓），需同時(shí)考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平，適量補(bǔ)充葉酸與維生素B6和B12可降低血漿半胱氨酸水平。一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對(duì)高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸0.4-2mg／d和維生素B630mg、維生素B12500μg／d。
8.盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)
與單一應(yīng)用抗高血壓藥相比，聯(lián)合羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）能更顯著的降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥在調(diào)節(jié)血脂外，尚可改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化，降低心血管事件發(fā)生率和全國(guó)死亡率。
