抗菌藥物合理應(yīng)用——2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師輔導(dǎo)

2021-05-14 10:14 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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第二章　　抗菌藥物合理應(yīng)用

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

抗菌藥物是指對細(xì)菌有抑制或殺滅作用，主要用于防治細(xì)菌感染性疾病的一類藥物。抗菌藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)主要分為：

（1）β-內(nèi)酰胺類

1）青霉素類：如青霉素G、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并先做青霉素皮試，皮試液濃度一般為500U/ml。一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即皮下注射0.1%的腎上腺素0.5～1ml，臨床表現(xiàn)無改善者，3～5分鐘后重復(fù)1次，同時(shí)配合其他對癥搶救措施。

2）頭孢菌素類：根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，分為四代。第一代：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐；第二代：頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢替安等。第三代：頭孢曲松、頭孢匹胺；第四代：頭孢匹羅。按照藥品說明書決定是否需要進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)。對頭孢菌素過敏者及有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史者禁用本類藥品。

3）新型β內(nèi)酰胺類。

（2）氨基糖苷類：阿米卡星、鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等。該類藥物對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌抗菌作用差，有明顯的耳、腎毒性，因此對常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用。由于其耳、腎毒性反應(yīng)，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。腎功能減退患者，根據(jù)腎功能減退程度減量給藥，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。新生兒應(yīng)避免使用本類藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。嬰幼兒、老年患者慎用該類藥物，如確有應(yīng)用指征，有條件亦應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。本類藥物不宜與其他腎毒性、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)增加腎毒性。

（3）四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。兒童禁用四環(huán)素。牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）使用可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用。

（4）氯霉素類：由于骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，氯霉素的應(yīng)用減少。但氯霉素有良好組織體液穿透性,易透過血-腦、血-眼屏障，并對傷寒沙門菌、立克次體等細(xì)胞內(nèi)病原菌有效，仍有一定臨床應(yīng)用指征。

（5）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。

妊娠期有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，哺乳期服用克拉霉素期間應(yīng)暫停哺乳；注射用乳糖酸紅霉素使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%-0.5%，緩慢靜脈滴注。

（6）林可霉素類：林可霉素、克林霉素，對革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎鏈球菌等細(xì)菌對其耐藥性高。

（7）糖肽類：萬古霉素、多黏菌素B，用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染。

（8）磺胺類：磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑，屬廣譜抗菌藥，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌作用。但不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染。該藥物可引起腦性核黃疸，禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。妊娠期、哺乳期應(yīng)避免用本類藥物。用藥期間應(yīng)多飲水，維持充分尿量，以防結(jié)晶尿，必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。

（9）喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。18歲以下未成年人、妊娠期及哺乳期避免應(yīng)用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本類藥物可能引起皮膚過敏、關(guān)節(jié)病變、肌腱炎、肌腱斷裂（包括各種給藥途徑，有的病例可發(fā)生在停藥后）等，并偶可引起心電圖QT間期延長等。

（10）硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期用藥期間應(yīng)停止哺乳。硝基咪唑類可引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料，以免產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng)。

抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）與藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是綜合反映抗菌藥物、致病菌和人體之間的關(guān)系參數(shù)。按照抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，可將其分為時(shí)間依賴型和濃度依賴型。時(shí)間依賴型藥物的殺菌作用取決于血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間，與峰濃度關(guān)系小。青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等屬于此類。以青霉素為例，應(yīng)該將每日總劑量平均分為3～4次給藥，最好間隔6小時(shí)給藥1次，使血漿和組織中藥物濃度盡可能長時(shí)間地維持在有效水平。如果一日給藥1次，即使單次劑量再大，如400～1200萬單位也無法達(dá)到治療效果，而且還可能引起青霉素腦病。濃度依賴型藥物的殺菌作用取決于藥物的峰濃度，與作用持續(xù)時(shí)間關(guān)系不大。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑?qū)儆诖祟?，其藥物峰濃度越高，殺菌活性就越?qiáng)，且有抗生素后效應(yīng)（即足量用藥后即使?jié)舛认陆档接行揭韵拢?xì)菌在若干小時(shí)內(nèi)依然處于被抑制狀態(tài)）。如左氧氟沙星注射液無須一日給藥多次，將全日劑量（0.25～0.5g/d）一次靜脈滴注效果更好，耳和腎毒性也更低。

針對主要敏感菌的治療：

①溶血性鏈球菌（可引起皮膚化膿性炎癥、猩紅熱和風(fēng)濕熱等）：首選青霉素或氨芐西林，次選頭孢唑林、頭孢呋辛或克林霉素。

②肺炎鏈球菌（可引起大葉性肺炎、支氣管炎）

青霉素敏感株：首選青霉素，可選阿莫西林，氨芐西林。

青霉素不敏感株：宜選頭孢曲松，可選氟喹諾酮類。

肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌所致的化膿性腦膜炎初始經(jīng)驗(yàn)治療首選頭孢曲松。

③大腸埃希菌（常引起泌尿系感染）、肺炎克雷伯菌首選：

非產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌株：第二、三代頭孢或頭孢吡肟；

產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌株：哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦。次選氟喹諾酮類或氨基糖苷類。

④銅綠假單胞菌（可引起醫(yī)院獲得性肺炎）：首選頭孢他啶或頭孢吡肟，可聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）或氟喹諾酮類（如左氧氟沙星）。

【進(jìn)階攻略】

此內(nèi)容?？?，常見于病例題，需要重點(diǎn)掌握。