出血性腦血管病-全科主治醫(yī)師考試重要考點(diǎn)精講

2019-03-29 17:02 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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出血性腦血管病對(duì)于備考全科主治醫(yī)師考試的考生朋友們來說是一個(gè)十分重要的考點(diǎn)，為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您搜集知識(shí)點(diǎn)整理如下：

【考試要求】：掌握、熟悉

【考點(diǎn)精講】

一、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn) ☆☆☆

（一）腦出血表現(xiàn)：

1.運(yùn)動(dòng)和語言障礙

運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。

2.嘔吐

約一半的病人發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。

3.意識(shí)障礙

表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

4.眼部癥狀

瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的病人；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血病人在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。

5.頭痛頭暈

頭痛是腦出血的首'發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)

SAH典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，伴或不伴局灶體征。劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)爆裂性局限性或全頭部劇痛，難以忍受，呈持續(xù)性或持續(xù)進(jìn)行性加重，有時(shí)上頸段也可出現(xiàn)疼痛。其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)。常見伴隨癥狀有嘔吐、短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部或轄制疼痛、畏光等。絕大多數(shù)病例發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直最明顯，Kernig征、Brudzinski征可陽性。眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫，約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺等。還可有癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損體征如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、失語、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。部分患者，尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，而精神癥狀較明顯。原發(fā)性中腦出血的患者癥狀較輕，CT表現(xiàn)為中腦或腦橋周圍腦池積血，血管造影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或其他異常，一般不發(fā)生再出血或遲發(fā)型血管痙攣等情況，臨床預(yù)后良好。

二、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥 ☆☆

（一）腦出血常見并發(fā)癥

1、肺部感染

肺部感染是腦出血者的主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一。腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染。

2、上消化道出血

是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍。腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占49%和36%.發(fā)生機(jī)制為下視丘和腦干病變所致，現(xiàn)在認(rèn)為與視丘下前部、后部、灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高'級(jí)中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機(jī)制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。

3、褥瘡

主要是軀體長期不變動(dòng)體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動(dòng)不便，容易對(duì)于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。

4、高血壓腦出血

手術(shù)后常見的并發(fā)癥肺部感染，再出血，消化道應(yīng)激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭（MOF）等。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血常見并發(fā)癥

（1）再出血：是SAH的急性嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率約為50%左右。出血后24小時(shí)內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最'大，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)再出血的分先都較高。2周內(nèi)再出血發(fā)生率為20%～30%，1個(gè)月為30%.再出血原因多為動(dòng)脈瘤破裂。入院時(shí)昏迷、高齡、女性、收縮壓超過170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床表現(xiàn)為：在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。

（2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。早發(fā)性腦血管痙攣出現(xiàn)于出血后，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)緩解；遲發(fā)性腦血管痙攣始發(fā)于出血后3～5天，5～14天為高峰，2～4周逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語等），動(dòng)脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴(yán)重。

（3）腦積水：約15-20%的SAH患者會(huì)發(fā)生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致，屬畸形阻塞性腦積水；輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和記憶損害，腫著出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉(zhuǎn)。遲發(fā)性腦積水發(fā)生于SAH后2～3周，為交通性腦積水。表現(xiàn)為進(jìn)行性精神智力障礙、步態(tài)異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常，故也稱正常顱壓腦積水，頭CT或MRI顯示腦室擴(kuò)大。

（4）其他：5%～10%患者可發(fā)生抽搐，其中2/3發(fā)生于1個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生于1年內(nèi)。5%～30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少的腦耗鹽綜合征，或者發(fā)生抗利尿激素分泌增多所致的稀釋性低鈉血癥和水潴留，上述兩種低鈉血癥需要在臨床上進(jìn)行鑒別；還可出現(xiàn)腦心綜合征和急性肺功能障礙，與兒茶酚胺水平波動(dòng)和交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

三、出血性腦血管疾病的診斷與鑒別診斷 ☆☆☆☆

診斷與鑒別診斷

1.詳細(xì)詢問發(fā)病情況、癥狀出現(xiàn)程序、過去病史、存在的腦血管病危險(xiǎn)因素（家族史、煙酒嗜好、肥胖、避孕藥等）。

2.體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

3.初步判斷

（1）有無腦部病變。

（2）病變的病理性質(zhì)（出血、梗死、混合性病變）。

（3）病變的部位（大腦、小腦、腦干，彌漫、局限）。

（4）涉及的腦血管（頸部、顱內(nèi)，頸動(dòng)脈系、椎動(dòng)脈系，ICA、MCA、ACA、PCA等）。

（5）可能的病因（高血壓、心源性、先天性、代謝病、腦損傷等）。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

5.電生理檢查腦電圖、腦電地形圖可記錄缺血性腦病患者頭皮上的電位變化；體感和腦干誘發(fā)電位有助于診斷。

6.心血管系統(tǒng)檢查

7.腦脊液檢查對(duì)CT陰性的SAH（蛛網(wǎng)膜下腔出血）有確診意義，對(duì)結(jié)核、梅毒、真菌和感染性靜脈炎引起的腦梗死有助于病因診斷。

8.眼底檢查

（1）眼底動(dòng)脈（視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈）可作為觀察頸內(nèi)動(dòng)脈病變的一個(gè)窗口。

（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，眼底可見玻璃體膜下片狀出血，1～2周后仍可見出血跡象。

（3）視網(wǎng)膜動(dòng)脈的神經(jīng)纖維層呈松散的棉花樣，是反映頸內(nèi)動(dòng)脈供血障礙的間接證據(jù)。

（4）腦栓塞性病變時(shí)，視網(wǎng)膜血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)乳白色發(fā)亮的栓子，表明其來自頸動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊。

（5）長期患高血壓病的患者眼底病變較輕者表明該側(cè)可能有頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞或部分狹窄。

9.特殊檢查

（1）頭部CT為首'選，可快速鑒別腦出血（均勻一致的高密度、沒有腦回形態(tài)）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦溝、腦池的密度增高）和缺血性腦血管病（發(fā)病6小時(shí)后可見低密度灶，但中線結(jié)構(gòu)移位不多見）。

（2）MRI（磁共振成像）①對(duì)早期腦缺血性卒中較CT敏感，對(duì)顱后窩小腦和腦干的梗死灶更具優(yōu)越性②對(duì)早期腦出血不如CT敏感，對(duì)亞急性出血較易識(shí)別③一般建議對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性腦出血用多用CT診斷，對(duì)腦缺血性卒中（腦梗死）多用MRI.（3）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）能檢測(cè)腦病變部位的血流量、代謝和其他生理學(xué)指標(biāo)，從而判斷缺血性病變是否可逆、有無其他特殊信息可供治療選擇的參考、監(jiān)測(cè)判斷治療效果并與病程中復(fù)雜異常表現(xiàn)相聯(lián)系。

（4）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SPECT）可了解腦的血流灌注、代謝、神經(jīng)受體等功能變化，為早期診斷各類腦血管疾病、觀察治療效果提供有力的幫助。

（5）多普勒了解血管內(nèi)血流的速度、方向、血壓的高低和血管管徑的大小，并結(jié)合頻譜分析、血流阻力、脈動(dòng)指數(shù)、壓迫試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)等多種方法診斷各種腦血管疾病、鑒定治療效果、篩選治療藥物、研究腦血液流變學(xué)等等。

（6）氙增強(qiáng)CT（XeCT）對(duì)腦血管病進(jìn)行診斷、判斷預(yù)后和觀察治療效果。

（7）腦血管造影觀察腦部血管最直接的方法，能了解血管的形態(tài)、分布、粗細(xì)、移位、閉塞、狹窄等，尚可觀察血管本身的病變（如腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）等）。

（8）磁共振血管造影（MRA）不適用于裝有起搏器或顱內(nèi)有金屬異物者。

（9）非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA）需要應(yīng)用的造影劑較多，有可能產(chǎn)生藥物反應(yīng)。

四、治療 ☆☆☆

（一）內(nèi)科治療

1.適用于全組的處理原則

（1）非手術(shù)治療為主者，和需手術(shù)處理者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，甚至終生都需要系統(tǒng)的非手術(shù)治療。

（2）治療的目的是為受損的腦組織提供正常的或有足夠營養(yǎng)的血液，維持腦的正常功能和活力，并從腦移去堆積的代謝產(chǎn)物。

（3）充分考慮并盡量發(fā)揮腦組織的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制和豐富的側(cè)支循環(huán)。

（4）消除危險(xiǎn)因素和病因。

（5）完全臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)體征，避免精神和心理上的壓抑和刺激。

（6）發(fā)病初期無需常規(guī)使用抗生素，估計(jì)患者昏迷時(shí)間較長并已作氣管切開者可推薦使用。

（7）加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥，包括吸入性和墜積性肺炎、尿路感染、皮膚壓瘡和下肢靜脈血栓形成等。

2.適用于顱內(nèi)出血者

（1）控制血壓原來有高血壓者降血壓需適度，以舒張壓維持在95mmHg左右為宜，以靜脈給予降壓藥為宜。

（2）給予止血?jiǎng)┤缌⒅寡?、氨基苯酸（止血芳酸，PAMBA）和6-氨基己酸等。

（3）保持呼吸通暢昏迷較長的患者應(yīng)行氣管切開。

3.適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者

（1）清除出血有化學(xué)清除（Elliot溶液）和術(shù)中沖洗兩種方法，以后者為好。

（2）治療管腔狹窄解除血管痙攣：常用方法有動(dòng)脈內(nèi)緩慢注射0.3%的罌粟'堿溶液、動(dòng)脈內(nèi)注射尼莫通溶液和“3H”治療（高血壓、高血容量和血液稀釋）。

（3）防止腦梗死在患者血壓、糖尿病控制的前提下，可應(yīng)用激素穩(wěn)定溶酶體和細(xì)胞膜；鈣通道阻滯劑能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，巴比妥鹽可縮小梗死面積。

4.適用腦缺血性卒中者

（1）治療TIA，最多見的原因?yàn)樾呐K的栓子脫落，應(yīng)早期進(jìn)行抗凝治療，口服華法林，維持量治療至少半年，多數(shù)可使TIA停發(fā)或少發(fā)，在繼以阿司匹林治療。

（2）控制高血壓。

（3）治療血液成分異常，如高血糖和高血脂等。

（二）外科治療

1.腦缺血性卒中

（1）頸外動(dòng)脈狹窄可選做的手術(shù)有：

①頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)（CEA）。②血管成形術(shù)，或自體大隱靜脈搭橋，或人造血管移植術(shù)。③頸部動(dòng)脈旁路術(shù)僅適用于顱外動(dòng)脈完全閉塞者。④Fogarty導(dǎo)管法為替代上述動(dòng)脈旁路手術(shù)不能使用的備選方。

（2）顱內(nèi)動(dòng)脈的栓塞狹窄閉塞可選用的手術(shù)有：

①顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)常用的有顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈（STA-MCA）吻合術(shù)，枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈（OA-PICA）吻合術(shù)。②（帶蒂或游離）大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)（IOT）適用于頸外動(dòng)脈已結(jié)扎或閉塞者，或顱內(nèi)動(dòng)脈過于細(xì)小而不適合做動(dòng)脈吻合者。③顳肌腦貼附術(shù)適用于大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植不可能者。④顱內(nèi)動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA主干栓塞的病例，發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)者。

2.出血性腦卒中

（1）顱血腫清除術(shù)可分為顱骨瓣開顱或去顱骨開顱，手術(shù)結(jié)束時(shí)顱壓偏高者應(yīng)去骨瓣減壓，出血破入腦室者應(yīng)于腦室內(nèi)留置導(dǎo)管做持續(xù)引流，或間歇向腦室內(nèi)注入重組鏈激酶以促進(jìn)血塊的溶化。

（2）單純顱骨鉆孔、穿刺血腫引流僅限于緊急情況下作為爭(zhēng)取更多緩解時(shí)間，以便進(jìn)一步為開顱手術(shù)作準(zhǔn)備。

（3）立體定向腦血腫碎吸術(shù)可行內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。

3.其他腦血管病

（1）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤頸夾閉術(shù)。

（2）頸動(dòng)脈海綿竇瘺的瘺口堵塞術(shù)。

（3）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)。

（4）支架植入術(shù)，用于腦動(dòng)脈管壁有損傷、有形成動(dòng)脈瘤傾向者，如頸動(dòng)脈損傷、頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等。

五、預(yù)防 ☆

1.控制情緒，避免精神過度緊張和疲勞。

2.控制飲食，做到有規(guī)律、有限度、有范圍。不要吃得太飽、太咸、少吃肥肉、辛辣食品，多吃新鮮水果和蔬菜。