缺血性腦血管疾病對(duì)于備考全科主治醫(yī)師考試的考生朋友們來(lái)說(shuō)是一個(gè)十分重要的考點(diǎn)，為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您搜集知識(shí)點(diǎn)整理如下：

【考試要求】：掌握

【考點(diǎn)精講】

一、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓、腦栓塞的形成 ☆☆

（1）短暫性腦缺血發(fā)作，（簡(jiǎn)稱(chēng)TIA，又叫小中風(fēng)或一過(guò)性腦缺血發(fā)作） ，其病因與腦動(dòng)脈硬化有關(guān)，是腦組織短暫性、缺血性、局灶性損害所致的功能障礙。

（2） 腦血栓形成，多由動(dòng)脈粥樣硬化、各種動(dòng)脈炎、外傷及其他物理因素、血液病引起腦血管局部病變形成的血凝塊堵塞而發(fā)病。

（3）腦栓塞，可有多種疾病所產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液，阻塞腦部血管而誘發(fā)。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理臨床上以心臟疾病為最常見(jiàn)的原因；其次是骨折、或外傷后脂肪入血；蟲(chóng)卵或細(xì)菌感染；氣胸等空氣入血，靜脈炎形成的栓子等因素，栓塞了腦血管所致。

二、分類(lèi) ☆☆

其臨床類(lèi)型主要包括：

1.短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）

為缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺失，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。

2.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（reversibleischemicneurologicdeficit，RIND）

為一種局限性神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)（與TIA的界限），但在3周內(nèi)完全恢復(fù)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性局灶性神經(jīng)缺失體征，可能有小范圍腦梗死存在。

3.進(jìn)展性卒中（progressivestroke，PS）

腦缺血癥狀逐漸發(fā)展和加重，超過(guò)6小時(shí)才達(dá)到高峰，腦內(nèi)出現(xiàn)梗死灶，多發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。

4.完全性卒中（completestroke，CS）

發(fā)病后數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，最遲不超過(guò)6小時(shí)（與PS的界限）。

5.邊緣區(qū)（分水嶺區(qū)）梗死（watershedinfarction，WI）

約占腦梗死的10%，多鄰近血管分布的周邊區(qū)，最明顯者為MCA和PCA分區(qū)之間，也可見(jiàn)于小腦的主要血管（如PICA和AICA）之間，尚可見(jiàn)與基底節(jié)區(qū)或同一母動(dòng)脈的分支之間。

6.腔隙梗死（lacunarinfarction，LI）

為腦實(shí)質(zhì)中單支終末穿動(dòng)脈閉塞引起的直徑3～20mm范圍的腦梗死，占全部腦梗死的12%～25%，多位于基底節(jié)區(qū)，少見(jiàn)于丘腦、內(nèi)囊和深部白質(zhì)，可沒(méi)有癥狀或表現(xiàn)為卒中樣癥狀。

三、病因 ☆☆☆

缺血性腦血管?。↖CVD）的病因繁多，病理機(jī)制復(fù)雜，但不同的病因都可能涉及到三個(gè)基本的病理過(guò)程：血管壁病變、血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)變化。所有影響到血管壁的結(jié)構(gòu)和功能、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)的各種因素，都可能成為ICVD的病因。主要疾病有：①高血壓動(dòng)脈硬化；②動(dòng)脈粥樣硬化；③動(dòng)脈炎；④動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良；⑤血管痙攣；⑥其他：血管異常（動(dòng)-靜脈畸形、大腦基底異常血管網(wǎng)病、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征）、心臟疾?。ò昴げ?、心內(nèi)膜炎、心臟黏液瘤）、血液系統(tǒng)疾?。◥盒粤馨土鲅苄圆∽儭⒓t細(xì)胞增多癥）等均可導(dǎo)致腦缺血性疾病的發(fā)生。

四、臨床表現(xiàn) ☆☆☆

1.顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

（1）眼動(dòng)脈近端閉塞并不引起失明，但遠(yuǎn)側(cè)的分支視網(wǎng)膜中動(dòng)脈閉塞可引起單眼視力減退或失明。

（2）后交通動(dòng)脈（PComA）其較大分支為前乳動(dòng)脈的分布區(qū)梗死特點(diǎn)為反復(fù)言語(yǔ)、冷漠、缺乏主動(dòng)性、失去定向力和輕到中度的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，還可出半側(cè)忽視和空間定向力喪失綜合征。

（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（AChA）主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱、偏身麻木和偏盲。

（4）大腦前動(dòng)脈（ACA）ACA近端閉塞且AComA供血受限，可出現(xiàn)皮層和皮層下梗死（優(yōu)勢(shì)半球者可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球者有對(duì)側(cè)忽視）及深部穿支供應(yīng)的腦深部組織損害（構(gòu)音困難和行為障礙）；累及AComA遠(yuǎn)側(cè)段的ACA可出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，下肢重于上肢，眼球和頭轉(zhuǎn)向病變側(cè)，優(yōu)勢(shì)半球者可有語(yǔ)言失功能，非優(yōu)勢(shì)半球可有失用和空間覺(jué)喪失綜合征，常見(jiàn)對(duì)側(cè)肌張力亢進(jìn)，出現(xiàn)原始反射或額葉釋放體征；雙側(cè)額葉病變可引起尿失禁和認(rèn)知改變。

（5）前交通動(dòng)脈（AComA）有2～5條穿支，閉塞后可引起某些記憶障礙。

（6）大腦中動(dòng)脈（MCA）主干栓塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球者有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球者可出現(xiàn)體象障礙、空間失用和忽視，急性期可有頭和眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、對(duì)側(cè)凝視麻痹。

（7）頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）側(cè)支循環(huán)（如AComA等）不良時(shí)ICA閉塞可引起MCA和ACA供血區(qū)腦梗死，伴有對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良者可有雙額葉腦梗死，伴有恒定的胚胎型大腦后動(dòng)脈者可出現(xiàn)枕葉梗死，患者多有偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲，常有昏迷，預(yù)后不良。

2.顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

（1）脊髓前動(dòng)脈閉塞后引起脊髓前動(dòng)脈綜合征，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱和同側(cè)舌無(wú)力，伴對(duì)側(cè)本體感覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)喪失。

（2）小腦后下動(dòng)脈（PICA）近端或椎動(dòng)脈閉塞可產(chǎn)生延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）：累及下行交感纖維出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征，累及脊丘束和上行的三叉丘系出現(xiàn)同側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀干的痛溫覺(jué)改變，累及前庭核出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈和眼球震顫，累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難，少見(jiàn)面肌無(wú)力、聽(tīng)力喪失或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

（3）椎動(dòng)脈（VA）旁中央穿支水平受累可出現(xiàn)延髓內(nèi)側(cè)綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)舌無(wú)力，伴對(duì)側(cè)本體感覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)減退。

（4）小腦前下動(dòng)脈（AICA）缺血時(shí)出現(xiàn)類(lèi)似延髓外側(cè)綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、眼球震顫、面部同側(cè)和軀干對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失和同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，Horner征少見(jiàn)；周?chē)悦姘c、耳聾、耳鳴和側(cè)方凝視麻痹等可與PICA（Wallenberg）綜合征鑒別。

（5）小腦上動(dòng)脈（SCA）閉塞者可引起對(duì)側(cè)分離性感覺(jué)缺失，影響面、臂、軀干和腿，可有Horner綜合征和上腭肌陣攣，同側(cè)或?qū)?cè)聽(tīng)力喪失，還可有凝視障礙、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和同側(cè)上肢粗大震顫。

（6）基底動(dòng)脈（BA）雙側(cè)VA在橋延結(jié)合處梗塞最常見(jiàn)的體征為雙側(cè)性，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)階梯式發(fā)展，患者出現(xiàn)昏睡或有明顯的意識(shí)水平下降，更外側(cè)中腦區(qū)的病灶可出現(xiàn)“閉鎖”狀態(tài)，BA的進(jìn)行性梗死常造成患者死亡。

（7）大腦后動(dòng)脈（PCA）大腦腳支閉塞可出現(xiàn)BA頂端綜合征（視和眼球運(yùn)動(dòng)異常和意識(shí)改變）；長(zhǎng)回旋動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)垂直凝視受限。

五、檢查與診斷 ☆☆☆

檢查：1.病史

（1）起病形式突發(fā)神經(jīng)功能障礙最常見(jiàn)于腦缺血性卒中，少數(shù)患者伴有突發(fā)的意識(shí)障礙。

（2）癥狀持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率TIA為反復(fù)發(fā)作的、短暫、可逆的局部腦血液循環(huán)障礙，一般不超過(guò)24小時(shí)。

（3）伴隨癥狀和誘因如有心臟瓣膜病史，無(wú)癲癇發(fā)作和感染等。

（4）既往史高血壓性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病等，吸煙、肥胖、口服避孕藥和酗酒等。

2.體格檢查

（1）生命體征檢查如雙側(cè)血壓、呼吸節(jié)律和幅度、心率、心律和有無(wú)雜音，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

（2）眼底檢查如眼底動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)或動(dòng)靜脈切跡、膽固醇栓子。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.特殊檢查（1）CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）、MRI（磁共振成像）、PET（正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像）和（TCD經(jīng)顱多普勒）可用于檢測(cè)腦缺血性損害，如梗死的部位、范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變和腦代謝變化。

（2）DSA（數(shù)字化減影血管造影術(shù)）、MRA（磁共振血管造影）和CTA（CT血管造影術(shù)）可用于明確腦缺血的原因，如顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、血栓或栓塞、腦小動(dòng)脈硬化等；因腦缺血性卒中最常見(jiàn)的原因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化，故DSA為最佳的檢查方法。

診斷：評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。

六、治療 ☆☆☆☆

1.內(nèi)科治療

（1）TIA最多見(jiàn)的原因?yàn)樾呐K的栓子脫落，應(yīng)早期進(jìn)行抗凝治療，口服華法林首次2～6mg，維持量2～8mg，治療至少半年，多數(shù)可使TIA停發(fā)或少發(fā)，在繼以阿司匹林治療。

（2）控制高血壓。

（3）治療血液成分異常，如高血糖和高血脂等。

2.外科治療

（1）頸外動(dòng)脈狹窄可選作的手術(shù)：①頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)（CEA）。②血管成形術(shù)，或自體大隱靜脈搭橋，或人造血管移植術(shù)。③頸部動(dòng)脈旁路術(shù)僅適用于顱外動(dòng)脈完全閉塞者。④Fogarty導(dǎo)管法為替代上述動(dòng)脈旁路手術(shù)不能使用的備選方法。

（2）顱內(nèi)動(dòng)脈的栓塞狹窄閉塞可選用的手術(shù)：①顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)常用顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈（STA-MCA）吻合術(shù)，枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈（OA-PICA）吻合術(shù)。②（帶蒂或游離）大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)（IOT）適用于頸外動(dòng)脈已結(jié)扎或閉塞者，或顱內(nèi)動(dòng)脈過(guò)于細(xì)小而不適合做動(dòng)脈吻合者。③顳肌腦貼附術(shù)適用于大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植不可能者。④顱內(nèi)動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA主干栓塞的病例，發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)者。

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