十二指腸潰瘍并發(fā)癥——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　十二指腸潰瘍并發(fā)癥是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于十二指腸潰瘍并發(fā)癥的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　（一）急性穿孔

　　1）臨床表現(xiàn)：（90%的十二指腸潰瘍發(fā)生在球部前壁，60%的胃潰瘍穿孔發(fā)生在小彎）

　　①既往史：多有較長(zhǎng)的潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重。

　�、谡T因：暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過度疲勞等。

　�、郯Y狀：突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴(kuò)散至全腹。有時(shí)，消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。

　　2）體征：全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肌緊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理張十分明顯，可呈木板樣強(qiáng)直；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失。

　　3）輔檢：腹部立位X線檢查：發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

　　4）診斷：

　　根據(jù)既往有潰瘍病史和本次發(fā)病的臨床表現(xiàn)，尤其是肝濁音界縮小或消失，X線檢查有膈下游離氣體，即可診斷。

　　5）治療原則

　�。�1）非手術(shù)治療：

　　適應(yīng)癥：

　　①空腹穿孔：癥狀輕、一般情況好

　　②穿孔超過24小時(shí)：腹膜炎已局限

　�、鄞┛滓逊忾]：經(jīng)造影檢查證實(shí)

　　處理

　�、俨捎梦改c減壓、補(bǔ)液和全身給予抗生素治療。

　�、谥委�6～8小時(shí)后，病情不見好轉(zhuǎn)，或反而加重，則應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。

　�。�2）手術(shù)治療：

　　適應(yīng)癥：飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。

　　手術(shù)方式:

　�、賳渭冃詽�瘍修補(bǔ)

　　②徹底性潰瘍手術(shù):胃大部切除術(shù)

　　單純穿孔縫合術(shù)指征：

　�、俅┛讜r(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出物。

　�、谝酝鶡o潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人。

　　③有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。

　　徹底性潰瘍手術(shù)

　�、俨∪饲闆r良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重。

　�、诼�性潰瘍病，特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔。

　�、凼�二指腸潰瘍修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。

　　（二）潰瘍病大出血

　　重要的概念：大出血

　　大出血：每分鐘出血量超過1ml且速度較快

　　1.臨床表現(xiàn)：

　�、偌毙源髧I血或黑便，多數(shù)病人僅有柏油樣黑便。便血時(shí)病人感乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至?xí)炟省?

　　②失血短期內(nèi)超過400ml時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正�；蚱�高的循環(huán)代償現(xiàn)象。

　�、凼а�量超過800ml時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)。腹部檢查無明顯體征。

　�、苎�細(xì)胞比容在30%以下，表明出血量超過1000ml。

　　2.鑒別診斷

　�、匍T脈高壓癥出血：多有肝炎或血吸蟲病史，或以往經(jīng)x線檢查證實(shí)有食管靜脈曲張。出血兇猛，以嘔血為主，一次可達(dá)500～1000ml，常引起休克，并可在短期內(nèi)反復(fù)嘔血。

　　②應(yīng)激性潰瘍出血：病人多有酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或類固醇激素等藥物史，或發(fā)生在接受大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷、患有危重疾病的病人。病人既往多無潰瘍病史，而突然發(fā)生上消化道大出血或穿孔，多呈間歇性。

　　③膽道出血：主要由肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起。在臨床上表現(xiàn)為突發(fā)上腹或劍突下疼痛，隨后出現(xiàn)嘔血或便血，以便血為主，出血量較少。病人還可有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。發(fā)作常呈周期性，間隔期一般為l～2周。

　�、芪赴┏鲅�：癌組織侵蝕血管可引起大出血。出血量一般不超過500ml，較少引起休克。

　　胃十二指腸潰瘍出血急診手術(shù)指征：

　�、俪鲅�速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或短時(shí)間內(nèi)（6-8小時(shí)）需輸入較大量的血液（大于800ml）方能維持血壓和血細(xì)胞比容者。

　�、谀挲g在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小，對(duì)再出血耐受性差，應(yīng)積極手術(shù)。

　　③近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻。

　　④正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血。

　�、堇w維胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大（>50%）。

　　胃十二指腸潰瘍出血

　　兩點(diǎn)注意：

　�、偌痹\手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，反復(fù)止血無效，拖延時(shí)間越長(zhǎng)危險(xiǎn)越大。

　�、谖笣�瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)。

　　（三）瘢痕性幽門梗阻

　　1.臨床表現(xiàn)

　　突出的癥狀:陣發(fā)性嘔吐，常定時(shí)發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大（2000ml），嘔吐物多為宿食，腐臭,不含膽汁。

　　腹部檢查：上腹部隆起，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞?wù)袼�音�?

　　X線鋇餐檢查：24小時(shí)仍有鋇劑存留。

　　梗阻嚴(yán)重的病人，可有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理氯低鉀性堿中毒。

　　2.診斷 根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結(jié)合鋇餐檢查，診斷不難。

　　3.治療：瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。

　　術(shù)前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫鹽水洗胃，以減輕胃組織水腫，避免愈合不良。

　　手術(shù)多采用胃大部切除術(shù)；

　　對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人，以做胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)為宜。