胃、十二指腸潰瘍疾病概述——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料
（一）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證
1.胃潰瘍
① 發(fā)病年齡大；
② 常伴胃炎；
③ HP感染率高；
④ 潰瘍愈后胃炎仍然在；
�、� 停藥后潰瘍常復(fù)發(fā)；
�、� 5%惡變率。
胃潰瘍的手術(shù)指征：
① 包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)；
�、� 發(fā)生出血、幽門梗阻、穿孔及穿透至胃壁外者；
�、� 潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍；
④ 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍；
�、� 不能除外惡變或已惡變。
十二指腸潰瘍的手術(shù)指征：
出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如：
① 急性穿孔；
�、� 大出血；
③ 幽門梗阻；
�、� 內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍（罕見(jiàn)）。
（二）手術(shù)方法
�。�1）胃大部切除術(shù)：能夠治愈潰瘍是由于：
① 切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；
�、� 切除了大部分胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少；
�、� 切除了潰瘍好發(fā)部位；
�、� 切除了潰瘍本身。
手術(shù)分為兩種。
畢I式：即胃大部切除術(shù)后，將胃殘端與十二指腸吻合；優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，適用于胃潰瘍；缺點(diǎn)是吻合口張力較高。
畢Ⅱ式：將殘胃與近端空腸吻合，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。
胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合
1.遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；
2.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；
3.殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合；
4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。
優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。
Roux-en-Y吻合
（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：消除神經(jīng)性胃酸分泌，消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌，適用于治療十二指腸潰瘍。
1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。
2）選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。保留肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，避免內(nèi)臟功能紊亂。
上述兩種手術(shù)方式，均可引起胃蠕動(dòng)減慢，需要同時(shí)加做幽門成形，胃空腸吻合術(shù)，胃竇切除等手術(shù)。
3）高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：
僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。
不需加胃引流手術(shù)，同時(shí)也保留了幽門括約肌功能。減少了堿性膽汁反流的機(jī)會(huì)，保留正常胃容量。
治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)。主要適用于難治性十二指腸潰瘍。
高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高：5-30%；與迷走醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理神經(jīng)解剖變異，手術(shù)操作困難，切斷不徹底等有關(guān)。不適用于胃潰瘍、幽門前區(qū)潰瘍、有胃輸出道梗阻、術(shù)后仍需長(zhǎng)期服用可誘發(fā)潰瘍藥物的患者。
（三）術(shù)后并發(fā)癥
�。�1）早期術(shù)后并發(fā)癥
1.術(shù)后胃出血
術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：術(shù)中止血不徹底；
4～6天：吻合口黏膜壞死脫落；
l0～20天：吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管。
2.胃排空障礙：飽脹，嘔吐。
3.胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺。
胃壁缺血壞死原因：手術(shù)切斷了胃小彎側(cè)血供；局部形成潰瘍的發(fā)生率20%，潰瘍>3cm可引起出血。
吻合口破裂或瘺：術(shù)后一周發(fā)生；原因?yàn)榭p合技術(shù)不當(dāng)?shù)取?
4.十二指腸殘端破裂
畢Ⅱ式術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥。
臨表：突發(fā)上腹劇痛，發(fā)熱，腹膜刺激征，WBC增加，腹腔穿刺有膽汁樣液體。
處理：立即手術(shù)！
5.術(shù)后梗阻
輸入襻梗阻：
①急性：完全性；嘔吐物量少；多不含膽汁；易發(fā)生腸絞窄，不緩解時(shí)應(yīng)手術(shù)解除梗阻。
�、诼裕翰煌耆�，嘔吐量多，噴射樣嘔吐；為膽汁，多不含食物；嘔吐后癥狀緩解消失；先內(nèi)科治療，無(wú)效再手術(shù)。
輸出襻梗阻：
上腹部胞脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。如內(nèi)科無(wú)效，手術(shù)。
吻合口梗阻：如內(nèi)科無(wú)效，手術(shù)。
如何牢固的記��？
�。�2）遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥
1. 堿性反流性胃炎
三聯(lián)征，即劍突下持續(xù)燒灼痛，膽汁性嘔吐，體重減輕。
2. 傾倒綜合征
�、僭缙冢哼M(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)
�、谕砥冢翰秃�2-4小時(shí)，低血糖綜合征。
�、蹪儚�(fù)發(fā)
�、軤I(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥
主因：胃容量減小，飽脹感使攝入不足。表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不足、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。
⑤迷走神經(jīng)切斷后腹瀉
以迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后最為嚴(yán)重多見(jiàn)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后較少發(fā)生。
�、逇埼赴�
術(shù)后20-25年出現(xiàn)；發(fā)生率2%左右。
關(guān)于傾倒綜合征
原因：控制胃排空的幽門括約肌等結(jié)構(gòu)不存在，加之部分病人胃腸吻合口過(guò)大（特別是畢Ⅱ式），導(dǎo)致胃排空過(guò)速。
1.早期：餐后半小時(shí)內(nèi)
高滲食物（過(guò)甜），直接進(jìn)入小腸。
①腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌大量的腸源性血管活性物質(zhì)。
�、跐B透作用使細(xì)胞外液進(jìn)入腸腔。
血容量不足，表現(xiàn)為：心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、無(wú)力、面色蒼白，伴消化道癥狀。
治療：少食多餐，避免過(guò)甜食物攝入，降低攝入液體的滲透壓。不能緩解用生長(zhǎng)抑素。
2.晚期：低血糖綜合征，餐后2-4小時(shí)
含糖食物快速進(jìn)入小腸。
刺激胰島素大量分泌。
反應(yīng)性低血糖，表現(xiàn)為：頭昏，蒼白，出冷汗甚至?xí)炟?
治療：食物中添加果膠延緩糖的吸收；嚴(yán)重者注射生長(zhǎng)抑素
