急性腹膜炎——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導資料

　　急性腹膜炎是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關于急性腹膜炎的輔導資料，請參考：

　　1.病因

　　①繼發(fā)性腹膜炎：主要是胃腸道常駐菌群，以大腸桿菌最多見；其次為厭氧擬桿菌等。一般都是混合性感染，毒性較強。

　�、谠�發(fā)性腹膜炎：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。

　　·急性腹膜炎絕大多數(shù)為繼發(fā)性。

　　·外科臨床工作中所遇到的一般均為繼發(fā)性腹膜炎。

　�、谠�發(fā)性腹膜炎

　　·細菌進入腹腔的途徑：

　　A.血行播散：嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎多經(jīng)血行播散。如:肺炎雙球菌經(jīng)呼吸道播散到腹膜腔。

　　B.上行性感染：來自女性生殖道炎的細菌經(jīng)輸卵管直接向上擴散到腹腔。（補充知識：男性腹膜腔是封閉的；而女性的腹膜腔經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。）

　　C.直接擴散：泌尿系感染，細菌通過腹膜層直接擴散到腹膜腔。

　　D.透壁性感染：正常情況下，腸腔內(nèi)細菌不能通過腸壁。而腎病等機體抵抗力低下時，腸腔內(nèi)細菌有可能通過腸壁進入腹膜腔。

　　2.病理生理

　�。�1）腹膜受到病理性刺激后，即發(fā)生炎性反應，炎性反應的程度醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理和所受刺激的強弱有關。

　�、贊�瘍病急性穿孔：胃液對腹膜的刺激極為強烈，即刻發(fā)生：化學性腹膜炎。

　　②膽汁溢出至腹腔所產(chǎn)生的腹膜炎：又稱膽汁性腹膜炎，膽汁接近中性，pH為6.0～8.8，但膽汁中的某些膽鹽成分有較強的毒性，對腹膜下的微血管刺激作用很強，造成更多的滲出，膽汁性腹膜炎容易并發(fā)厭氧菌的感染。

　�、鄹骨粌�(nèi)出血，因血液為中性，對腹膜的刺激性較輕，腹膜的間皮細胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子，使腹腔內(nèi)積血不易凝固。

　　·如出血停止。則積血逐漸被腹腔滲出液稀釋，刺激性更為減弱。

　　·但血紅蛋白可干擾機體的免疫反應，影響對細菌的清除，故容易繼發(fā)感染。

　�。�2）急性腹膜炎有大量液體滲出，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，最終導致休克。

　�。�3）滲出液中含有大量的白細胞和吞噬細胞，以及多種生物活性物質(zhì)和細胞因子：阻斷三羧酸循環(huán)，導致細胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。

　�。�4）白細胞不斷死亡，腹膜及內(nèi)臟漿膜面間皮細胞的損傷和脫落，纖維蛋白的沉積和凝聚，滲出液逐漸由清亮而變?yōu)闇啙�，最后成為膿性�?

　　·結(jié)局：急性腹膜炎可以發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎；也可由腸管和大網(wǎng)膜包裹及纖維素粘連而限局化，或者逐漸吸收而自愈，或者形成膿腫。

　　·彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻，除了腸管臟層腹膜發(fā)生充血和水腫影響其蠕動功能外，內(nèi)臟神經(jīng)反射的抑制，水電平衡紊亂，特別是低鉀，以及消化道激素的分泌失調(diào)也均和麻痹性腸梗阻的發(fā)生有關。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　·癥狀因病因不同而不同：

　　①空腔臟器破裂穿孔引起：癥狀突然出現(xiàn)；

　　②闌尾炎、膽囊炎：先有原發(fā)病灶癥狀，以后逐漸出現(xiàn)腹膜炎癥狀。

　�。�1）臨床癥狀

　　1）腹痛：最主要的臨床表現(xiàn)。一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。

　�、倩瘜W性腹膜炎所致之腹痛：最為劇烈。

　�、诟骨怀鲅�所致之腹痛：最輕。

　　③急性闌尾炎合并腹膜炎后：腹痛比原來更重。

　　·腹痛的范圍：可局限于一處或彌漫至全腹，即使是彌漫性腹膜炎，也是先由原發(fā)病灶處開始，雖擴散至全腹，仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇。

　　為什么腹膜炎的疼痛特別劇烈？

　　·因為腹膜受軀體神經(jīng)支配。

　　2）惡心和嘔吐：

　　·嘔吐物多為胃內(nèi)容物；

　　·發(fā)生麻痹性腸梗阻時：吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內(nèi)容物。

　　為什么腹膜炎會導致嘔吐？

　　·先是由于膈肌中心部分的腹膜收到刺激，反射性引起嘔吐；

　　·后是因為感染中毒導致腸麻痹，從而導致嘔吐。

　　3）體溫、脈搏：變化與病情輕重有關。

　　·體溫與脈搏逐漸升高；

　　·如果脈搏快而體溫反而下降：病情惡化的征象之一。

　　4）感染中毒癥狀：

　　·高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。

　　·進一步發(fā)展：面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、口唇發(fā)紺、脈細微弱、神志恍惚等，表明已出現(xiàn)：重度缺水、代酸及休克。

　�。�2）體格檢查

　　1）一般情況：

　　·急性病容，常伴呻吟，靜臥不敢活動，喜屈曲下肢。體溫逐漸上升，脈搏增快，多在90次/分以上。

　　2）腹部體征：

　�、僖曉\：腹脹，腹式呼吸減弱甚至消失。

　�、谟|診：標志性體征：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。一般在原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更為劇烈。

　　·腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。

　　·化學性腹膜炎引起的強烈刺激，可因腹肌高度緊張或強直，而表現(xiàn)為板狀腹。

　　注意：老人、兒童或極度衰弱病人腹肌緊張可以不明顯。

　�、圻翟\：

　　A.出現(xiàn)胃腸脹氣時，可叩出鼓音。

　　B.腹腔滲出液較多時可叩出移動性濁音。

　　C.肝濁音區(qū)縮小或消失，說明腹腔內(nèi)有游離氣體。

　�、苈犜\：多有腸鳴音減弱，腸麻痹時可完全消失。

　　3）直腸指檢：

　　·以下腹部表現(xiàn)為主的腹膜炎懷疑盆腔臟器有原發(fā)病灶時，指診有壓痛。

　　·直腸前窩飽滿或觸痛：盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。

　�。�3）輔助檢查：

　�、賹嶒炇覚z查：

　　·白細胞計數(shù)一般均升高，常在14×10⁹/L以上。

　　·危重者白細胞計數(shù)可以不升高，但白細胞分類中性粒細胞的比例增高，多在0.85以上，可含有中毒顆粒。

　�、诟共苛⑽黄狡�：

　　A.小腸普遍脹氣并有多個小液平面：腸麻痹。

　　B.膈下游離氣體：胃腸穿孔。

　�、跙超引導下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：

　　4.治療原則

　�。�1）非手術治療

　　·適應癥：

　�、俨∏檩^輕，

　�、诓〕梯^長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，

　�、郯橛袊乐匦姆蔚扰K器疾病不能耐受手術者。

　　1）體位：

　　·一般取半臥位：

　�、俅偈垢骨粌�(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流；

　　②促使腹內(nèi)臟器下移、腹肌松弛，減輕因腹脹擠壓膈肌而影響呼吸和循環(huán)。

　　·休克病人為平臥位或頭、軀干和下肢各抬高20度的體位置。

　　2）禁食、水，胃腸減壓。

　　3）糾正水、電解質(zhì)紊亂：靜脈及時補充液體，并急查血電解質(zhì)和血氣，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。詳細記錄尿量。有休克時先積極治療休克，必要時輸血或血漿。

　　4）抗生素：預防化學性腹膜炎繼發(fā)感染，已合并感染者更為必要。感染較重者給予三代頭孢菌素類抗生素。

　　·過去主張大劑量聯(lián)合應用抗生素，現(xiàn)在認為單一廣譜抗生素治療效果可能更好。

　　·合理做法：根據(jù)腹腔培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇抗生素。

　　·強調(diào)：抗生素治療不能代替手術，有些病例單獨通過手術就能治愈。

　　5）補充熱量和營養(yǎng)支持：

　　6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：診斷不清或需觀察的病人，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

　�。�2）手術適應證：

　　①非手術治療6-8小時后（不超過12小時），不緩解甚至加重；

　�、谠�發(fā)病嚴重，如：消化道穿孔、膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻等；

　�、鄹骨粌�(nèi)炎癥較重，大量積液，出血嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)；

　　④腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢。

　�。�3）手術方法：

　�、偾锌谶x擇：

　　·根據(jù)原發(fā)病灶的部位，采用相應的切口；

　　·診斷不明者，采用右旁正中切口：經(jīng)腹直肌小切口，探查后，再根據(jù)需要向上或向下延長切口。

　　②徹底清潔腹腔：開腹后立即將腹腔內(nèi)膿液和滲出液盡量吸凈，清除食物殘渣、糞便和異物。清除腹腔內(nèi)的膿苔、假膜和纖維蛋白分隔，以利引流。

　　·注意：關腹前不在腹腔內(nèi)應用抗生素，以免造成嚴重粘連。

　�、塾写缶W(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存處:

　　·通常是原發(fā)病灶的部位，明確后除非懷疑仍有其他病灶（如外傷），

　　·最好不要廣泛探查，以免感染擴散或加重毒素吸收。

　　·原發(fā)病灶爭取去除。

　　④充分引流：如病灶充血嚴重和周圍緊密粘連不易切除，或病人情況不能耐受時，則根據(jù)情況只做造瘺或修補，局部置管引流。

　　·處理原發(fā)病灶后:

　�、偃绻�是局限性腹膜炎：應吸凈滲液，不宜沖洗，

　�、谌绻�是彌漫性腹膜炎：可用大量等滲鹽水沖洗。

　　③腹腔感染不嚴重，原發(fā)病灶處理滿意時，無需放置腹腔引流管。