水鈉代謝失常

　　臨床上水鈉代謝失常多同時(shí)相伴發(fā)生，單獨(dú)出現(xiàn)極少見，一般分為：①失水；②水過多和水中毒；③低鈉血癥；④高鈉血癥。

　　一、失 水

　　失水是指體液丟失造成體液容量不足，臨床上分為：①高滲性失水，水丟失比例多于電解質(zhì)丟失，血漿滲透壓＞310mmol/L；②等滲性失水，水和電解質(zhì)以血漿中正常比例丟失，血漿滲透壓在正常范圍；③低滲性失水，電解質(zhì)丟失比例多于水丟失，血漿滲透壓＜280mmol/L。

　　（一）臨床表現(xiàn)

　　【高滲性失水】

　　輕度：失水量占體重2%～4%，表現(xiàn)為口渴、尿少。

　　中度：失水量占體重4%～6%，表現(xiàn)為口渴重、口干、皮膚干燥、聲音嘶啞、乏力、心率加快、尿量明顯減少。

　　重度：失水量占體重6%以上，表現(xiàn)為精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常，如躁狂、譫妄、幻覺、定向力異常、神志不清等，可出現(xiàn)體溫升高及循環(huán)衰竭癥狀如心率明顯增快、血壓下降。

　　【等滲性失水】

　　主要表現(xiàn)為口渴及循環(huán)衰竭癥狀。

　　【低滲性失水】

　　輕度：每千克體重失鈉8.5mmol/L，表現(xiàn)為食欲缺乏、頭暈頭痛、疲乏淡漠。

　　中度：每千克體重失鈉8.5～12.8mmol/L，表現(xiàn)為惡心嘔吐、手足麻木、靜脈塌陷、體位性低血壓。

　　重度：每千克體重失鈉l2.8mmol/L以上，表現(xiàn)為神志障礙及休克癥狀，如血壓低、四肢涼、脈細(xì)數(shù)，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。

　�。ǘ�）診斷

　　根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)基本可對(duì)失水做出臨床診斷，以下實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助判斷失水類型及程度。

　　高滲性失水：表現(xiàn)為血液濃縮，血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮升高，血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L，尿比重升高（尿崩癥除外）。

　　等滲性失水：表現(xiàn)為血紅蛋白和血細(xì)胞比容升高，血鈉和血漿滲透壓正常。

　　低滲性失水：血鈉＜135mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，尿量少，尿比重低，血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮升高。

　�。ㄈ�）治療

　　1.治療原發(fā)疾病，防止醫(yī)源性失水發(fā)生。

　　2.輕度失水盡量從胃腸道補(bǔ)充，中重度失水需靜醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理脈補(bǔ)充。

　　3.計(jì)算失水量

　�。�1）根據(jù)失水程度。

　�。�2）根據(jù)體重減少量。

　　（3）根據(jù)血鈉濃度：適用于高滲性失水。

　　失水量（kg）=（測(cè)得血鈉－正常血鈉）×現(xiàn)體重×0.6÷正常血鈉

　�。�4）根據(jù)血細(xì)胞比容：適用于低滲性失水。

　　失水量（kg）=（測(cè)得血細(xì)胞比容－正常血細(xì)胞比容）×現(xiàn)體重×200÷正常血細(xì)胞比容

　　4.選擇補(bǔ)液種類

　　高滲性失水：可胃腸道直接補(bǔ)水，靜脈應(yīng)先補(bǔ)5%葡萄糖溶液，待缺水基本糾正后根據(jù)血鈉情況補(bǔ)生理鹽水或5%葡萄糖鹽水。

　　等滲性失水：首選生理鹽水。

　　低滲性失水：缺鈉、缺水量不大時(shí)可先輸入生理鹽水，再補(bǔ)5%葡萄糖溶液；缺鈉量大于缺水量時(shí)，除補(bǔ)充生理鹽水外，還可補(bǔ)充高滲鹽水，如3%～5%鹽水。

　　5.補(bǔ)液速度

　　應(yīng)根據(jù)病人年齡、心腎功能及原發(fā)病情況而定，先快后慢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率、出入量、電解質(zhì)及酸堿度，適當(dāng)調(diào)整輸液速度及補(bǔ)液種類。

　　二、水過多和水中毒

　　水過多是指水在體內(nèi)潴留超過正常體液量。過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多為水中毒。

　　（一）臨床表現(xiàn)

　　急性水過多和水中毒：起病急，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如神志錯(cuò)亂、精神失常、昏睡、躁動(dòng)、驚厥、昏迷、共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙、病理反射等。可有頭痛、嘔吐等顱壓升高癥狀。

　　慢性水過多和水中毒：發(fā)展緩慢，輕者表現(xiàn)為疲倦、淡漠、惡心、食欲缺乏等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志錯(cuò)亂、譫妄、抽搐、昏迷等精神癥狀。

　�。ǘ�）診斷

　　根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血液稀釋，血鈉、血鉀和血漿滲透壓降低，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容降低。

　�。ㄈ�）治療

　　1.限制水的入量。

　　2.高容量綜合征者，應(yīng)以利尿脫水、減輕心臟負(fù)擔(dān)為主，可選擇袢利尿劑。

　　3.低滲血癥者，除限水利尿外，應(yīng)使用3%～5%高滲鹽水溶液，迅速改善細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。

　　4.昏迷的病人應(yīng)考慮甘露醇脫水治療。

　　5.監(jiān)測(cè)生命體征、電解質(zhì)和酸堿度。

　　三、低鈉血癥

　　血鈉低于135mmol/L時(shí)稱為低鈉血癥。

　�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠、譫妄、神志障礙、癲癇樣發(fā)作。

　　2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲缺乏。

　　3，循環(huán)系統(tǒng)：低血容量性低鈉血癥早期易發(fā)生循環(huán)衰竭。

　　4.泌尿系統(tǒng)：尿少。

　　（二）診斷

　　血鈉＜135mmol/L。

　�。ㄈ�）治療

　　1.高血容量性低鈉血癥主要為利尿治療。

　　2.低血容量性低鈉血癥治療見低滲性失水。

　　3.等血容量性低鈉血癥主要為限水，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。

　　四、高鈉血癥

　　血鈉高于150mmol/L時(shí)稱為高鈉血癥。

　　（一）臨床表現(xiàn)

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、乏力、煩躁、抽搐、驚厥、震顫、昏迷，甚至死亡。

　　2.消化系統(tǒng)：口渴、惡心、嘔吐。

　　3.循環(huán)系統(tǒng)：嚴(yán)重失水者可發(fā)生低血容量性休克，大量輸入高滲鹽水者可發(fā)生肺水腫。

　�。ǘ�）診斷

　　血鈉＞150mmol/L。

　　（三）治療

　　1.失水引起者見高滲性失水治療。

　　2.輸入大量鹽水者應(yīng)利尿治療。