糖尿病急性并發(fā)癥

　　糖尿病酮癥酸中毒和高滲生非酮癥性糖尿病昏迷是常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥。

　　1.糖尿病酮癥酸中毒

　　糖尿病病情加重，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體超過(guò)機(jī)體的氧化能力時(shí)，血中酮體升高并從尿中排出，稱為糖尿病酮癥。乙酰乙酸、口羥丁酸為強(qiáng)有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，當(dāng)超過(guò)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力，發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。

　�。�1）誘因

　　1型糖尿病有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病在一定誘因作用下也會(huì)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，常見(jiàn)的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，但有時(shí)可無(wú)明顯誘因。

　�。�2）臨床表現(xiàn)

　　早期呈糖尿病癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、呼氣中有爛蘋(píng)果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)明顯失水，尿量減少，血壓下降，意識(shí)模糊，嗜睡以致昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體均強(qiáng)陽(yáng)性。血糖明顯升高，多數(shù)為16.7～33.3mmol／L.血酮體定量檢查醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理多在4.8mmol／L以上。CO2結(jié)合力降低，輕者約13.5～18.0mmol／L，重者在9.0mmol／L以下，血pH低于7.35.治療前血鉀正常或偏低，尿少時(shí)升高，治療后可出現(xiàn)低血鉀，嚴(yán)重者發(fā)生心律失常。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。

　�。�3）治療

　　對(duì)單純酮癥，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整胰島素劑量，給予輸液，并持續(xù)至酮癥消失。對(duì)糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)立即搶救，根據(jù)以下原則結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用。

　　1）輸液：立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液，如無(wú)心功能不全，開(kāi)始2～4小時(shí)內(nèi)輸1000～2000ml，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、外周循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度，一般每4～6小時(shí)輸1000ml，第1個(gè)24小時(shí)總輸液量約4000～5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml.如有低血壓或休克�？焖傺a(bǔ)液不能提升血壓，可適當(dāng)輸膠體溶液并輔以其他抗休克措施。

　　2）胰島素治療

　　小劑量胰島素治療方案[0.1U／（kg.h）]有簡(jiǎn)便、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀。抽血送各種生化測(cè)定后，立即靜脈推注普通胰島素10～20U（RI），隨后將普通胰島素加入輸液（生理鹽水）中按4～6U／h輸注（應(yīng)另建輸液途徑）。治療過(guò)程中，每1～2小時(shí)檢測(cè)尿糖、尿酮，每2～4小時(shí)檢測(cè)血糖、鉀、鈉等。開(kāi)始治療2小時(shí)后如血糖無(wú)肯定下降，提示患者對(duì)胰島素敏感醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理性差，胰島素用量可適當(dāng)加大。當(dāng)血糖降至14.0mmol／L左右時(shí)，改輸5%葡萄糖液，并加入胰島素，可按每3～4g葡萄糖加1U或2～4U／h胰島素輸注。尿酮體消失后，根據(jù)患者病情及進(jìn)食情況，逐漸恢復(fù)規(guī)則的胰島素皮下注射治療。

　　3）糾正酸中毒

　　輕癥者經(jīng)上述處理后可逐步糾正失鈉和酸中毒。不必補(bǔ)堿。重癥者如血pH＜7.1，血碳酸根<5mmol（相當(dāng)于CO2結(jié)合力4.5～6.7mmol／L），可少量補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉，應(yīng)注意如補(bǔ)堿過(guò)多或過(guò)快有加重細(xì)胞缺氧和誘發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)。

　　4）糾正電解質(zhì)紊亂

　　糖尿病酮癥酸中毒多有不同程度的缺鉀，但由于失水和酸中毒，治療前血鉀數(shù)值不能反映真正血鉀情況。經(jīng)輸液、胰島素治療和糾正酸中毒后，血鉀常明醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理顯下降。若治療前血鉀正常，每小時(shí)尿量40ml以上�？稍谳斠汉鸵葝u素治療后開(kāi)始補(bǔ)鉀。若每小時(shí)尿量<30ml，宜暫緩補(bǔ)鉀待尿量增加后再補(bǔ)。如治療前血鉀水平高于正常，暫不補(bǔ)鉀。

　　5）針對(duì)誘因和并發(fā)癥治療

　　積極尋找和去除誘因，抗感染、抗休克、防止心力衰竭和心律失常，及時(shí)處理可能發(fā)生的腎衰竭和腦水腫等。如無(wú)特殊情況，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食。

　　2.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（又稱糖尿病高滲狀態(tài)）

　　高滲性非酮癥性糖尿病昏迷多見(jiàn)于50～70歲的中、老年人，多數(shù)患者無(wú)糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀。本癥病情危重，并發(fā)癥多，死亡率可高達(dá)40%以上，因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。

　�。�1）誘因

　　常見(jiàn)誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、大量進(jìn)甜食或含糖飲料、不合理限制水分以及使用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等。有時(shí)在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖飲料可促使病情惡化。

　�。�2）臨床表現(xiàn)

　　起病時(shí)有多尿、多飲，但多食不明顯。以后失水情況逐步加重，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理終致昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查突出表現(xiàn)為血糖明顯增高，常在33.3mmol／L以上，通常為33.3～66.6mmol／L，血鈉升高，可達(dá)155mmol／L以上，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕。

　�。�3）治療

　　與糖尿病酮癥酸中毒治療原則基本相同。囑患者飲水或胃管給水�？上褥o脈輸生理鹽水1000～2000ml后再根據(jù)血鈉和滲透壓結(jié)果決定，如血漿滲透壓仍：>350mmol／L，血鈉>155mmol／L，可考慮輸0.45%氯化鈉，但有誘發(fā)腦水腫及溶血可能。當(dāng)滲透壓降至330mmol／L時(shí)，應(yīng)改輸?shù)柔t(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理滲溶液。胰島索用法同糖尿病酮癥酸中毒。應(yīng)積極治療誘發(fā)病和各種并發(fā)癥，如感染，心力衰竭、心律失常、腎衰竭、腦水腫等。加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防尿路和肺部感染等。