病歷簡(jiǎn)介

　　男性，39歲，騎車跌到在馬路邊，被送到急診室。

　　生命體征：T：36.6度 P ：92次/分 R：20次/分 P：100/80

　　肛診正常 指套沒血

　　檢查者任務(wù)

　　1． 進(jìn)行重點(diǎn)問診

　　2． 進(jìn)行重點(diǎn)查體

　　3． 與病人討論初步診斷

　　4． 離開檢查病室后完成相應(yīng)的答卷

　　醫(yī)生：您好

　　病人：您好（病人表情痛苦，行動(dòng)緩慢，活動(dòng)受限，兩手放在左側(cè)胸腹部）

　　醫(yī)生：我的名字叫XXX我是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)五年年級(jí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，我是急診室李教授的助手。我能問您一些問題么？

　　病人：可以。

　　醫(yī)生：你叫什么名字？

　　病人：我就叫XX。

　　醫(yī)生：您今年多大年齡了？

　　病人：XX歲。

　?。z查者介紹自己的姓名、職務(wù)、和職責(zé)、詢問病人的姓名和稱呼）

　　醫(yī)生：您這次來看病，主要是哪里不舒服？

　　病人：重要是這里痛（指左胸腹部），剛才騎自行車摔了一跤。

　　醫(yī)生：距離現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間了？

　　病人：兩個(gè)小時(shí)以前。

　　醫(yī)生：在什么地方？

　　病人：馬路上。

　　醫(yī)生： 怎么是受的傷?。?

　　病人：我騎車下班回家，在十字路口，被另一輛自行車從右邊撞倒，摔在地上了。

　?。ㄖ髟V：左側(cè)胸腹部傷后疼痛。受傷的時(shí)間和地點(diǎn)，兩個(gè)小時(shí)以前，馬路上與另一輛自行車相撞，致傷條件：從自行車上摔下。）

　　醫(yī)生：主要傷在什么地方？

　　病人：傷在這里。（指左胸腹部）

　　醫(yī)生：受傷后感覺如何？

　　病人：左側(cè)胸腹部疼痛特別劇烈。

　　醫(yī)生：您的疼痛是一陣陣的，還是持續(xù)的疼？

　　病人 ：沒有不疼的時(shí)候，連續(xù)不斷的疼痛。

　　醫(yī)生：還連著別的地方痛么？

　　病人：左側(cè)肩部也感覺疼痛。

　?。ㄊ軅课唬鹤髠?cè)胸腹部。受傷后到就疹是的病情變化：疼痛中度，鈍痛，呈持續(xù)性）

　　醫(yī)生：受傷后惡心、嘔吐了沒有？

　　病人：感覺惡心，但沒有嘔吐。

　　醫(yī)生：受傷后大小便沒有？

　　病人：小便一次。沒大便

　　醫(yī)生：尿的顏色是什么樣的？

　　病人：尿的顏色與往常一樣。

　　醫(yī)生：您感覺在什么樣的情況下疼痛加?。?

　　病人：活動(dòng)的時(shí)候和深吸氣的時(shí)候。

　　醫(yī)生：從受傷后到現(xiàn)在為止，您覺得疼痛是加重了還是減輕了？

　　病人：病情沒有減輕，疼痛越來越重。

　　醫(yī)生：受傷以后，用什么方法治療過沒有？

　　病人：受傷后，沒有經(jīng)過任何治療，直接來醫(yī)大急診。

　　醫(yī)生：除了左側(cè)胸腹受傷以外還有身體別的部位受傷了沒有？

　　病人：好象沒有。

　　醫(yī)生：現(xiàn)在我想在問一些有關(guān)您過去身體狀況和您家庭主要成成員身體狀況 您過去得過什么病沒有？

　　病人：除了偶爾感冒以外，平常身體健康。

　　醫(yī)生：您對(duì)什么藥有過敏么？

　　病人：青霉素過敏。曾經(jīng)作過青霉素過敏實(shí)驗(yàn)，皮膚發(fā)紅，醫(yī)生說我青霉素過敏。

　?。ㄟ^去史：青霉素過敏史）

　　醫(yī)生：您吸煙么？

　　病人：吸煙。

　　醫(yī)生：吸煙多少年了？

　　病人：10年。

　　醫(yī)生：每天能抽多少煙？

　　病人：一盒煙能抽兩天。最近準(zhǔn)備戒了。

　　醫(yī)生：戒煙好，對(duì)身體有好處，您飲酒沒？

　　病人：偶爾能喝一點(diǎn)啤酒，頂多喝一瓶。

　　醫(yī)生：有沒有補(bǔ)充的地方？

　　病人：我感覺這個(gè)地方痛的很厲害（左側(cè)胸腹部）

　　醫(yī)生：下面我想對(duì)您的身體做全面的檢查好么？

　　病人：好的，非常感謝。

　　筆答卷

　　1 選擇必要的輔助檢查（1，3，5）

　　1．胸部X光平片 2．尿常規(guī)

　　3．B超檢查 4．顱腦CT檢查

　　5．血常規(guī) 6．心電圖

　　7．便常規(guī)

　　2該病人可能的診斷（2，5）

　　1． 腸破裂

　　2． 肋骨骨折

　　3． 血氣胸

　　4． 腎挫傷

　　5． 脾破裂

　　6． 腦震蕩

　　3 該病人觀察期間，腹痛加劇，范圍擴(kuò)大，B超顯示腹腔有積液，胸片顯示左側(cè)胸下部肋骨骨折，BP：95/60 P：120次/分此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行：

　　1．腹腔穿刺 2 胸腔穿刺 3再次拍胸片 4再次復(fù)查腹部B超 5立即手術(shù)剖腹探查 6 輸血輸液 7 胸腔閉式引流 8 經(jīng)靜脈腎盂照影。

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（一）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（三）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（四）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（五）