病例簡介

　　病人男性，28歲，因上腹痛半月來診

　　生命體征：

　　體溫：36.8度 脈搏：70次/分 呼吸：16次/分 血壓：120/75

　　檢查者任務(wù)

　　進(jìn)行重點問診

　　進(jìn)行重點查體

　　與病人討論初步診斷

　　離開檢查室后完成相應(yīng)的答卷 考站門上張貼

　　醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級實習(xí)醫(yī)生,我姓X。今天我來了解您的病情，希望您能合作。您貴姓？怎么稱呼您？

　　患者：我姓X，很高興見到您。 （檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)和職責(zé)，詢問病人的稱呼）

　　醫(yī)生：您感覺哪兒不舒服？

　　患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒服），想讓您看看究竟是什么病，是不是得癌癥了？

　　醫(yī)生：您不用著急，半個月的胃疼不像癌。您放心，我給您好好檢查一下，千萬別著急。請您用手指一下。哪個地方疼。

　　患者：您這么一說我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指劍突下偏右的位置）

　?。ㄖ髟V：上腹疼半個月）

　　醫(yī)生：您心口疼多長時間了？

　　患者：半個月前一直疼到現(xiàn)在還在疼。

　　醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個勁的疼？是針扎樣疼還是刀割樣疼，擰勁疼 頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼 能忍受不？

　　患者：是一個勁的疼，能忍受。

　　醫(yī)生：疼時往哪個地方竄不？

　　患者：往右后背竄疼。

　　醫(yī)生：您能想起來引起心口疼的原因么？

　　患者：這次疼是因為我連續(xù)兩天一宿沒休息開車?yán)壑?，心口就絲絲拉拉的疼了。

　　醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？

　　患者：快要餓的時候疼的重，夜間有時疼醒，再有吃油茶等油性的的東西的時候疼的重。

　　醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點呢？

　　患者：吃點飯或吃點餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點，吃點小蘇打疼就輕多了，但還一直疼。

　　醫(yī)生：您在講一下心口疼與吃飯有沒有關(guān)系？是吃飽了疼還是餓了疼？

　　患者：快餓的時候疼，吃點東西就減輕了，但吃油大的食物還是不行。

　　醫(yī)生：除了心口疼還有哪個地方不舒服么？

　　患者：有！除了心口以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，還帶點飯。

　　醫(yī)生：吐的是當(dāng)頓的飯么？有血沒有？

　　患者：是當(dāng)天吃的飯，就吐了兩口，沒有血。

　?。p輕因素：進(jìn)食及藥物—小蘇打，伴隨癥狀：燒心、反酸、惡心、吐食物）

　　醫(yī)生：您大便好不好？

　　患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油馬路那樣的黑色便，只有兩盅，今天沒便。

　　醫(yī)生：小便正常不？尿黃不？有人發(fā)現(xiàn)您眼睛黃不？

　　患者：尿正常。沒人說我眼睛黃。

　　醫(yī)生：您覺得發(fā)燒不？

　　患者：不覺得熱。

　　醫(yī)生：排黑便后您覺得有沒有心跳、頭迷，眼花、出汗？

　　患者：沒有。心不跳，眼不花。沒出汗。

　?。ò殡S癥狀：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，無發(fā)熱，尿不黃。）

　　醫(yī)生：您病后食欲怎么樣？瘦沒？睡眠好么？

　　患者：我病后愛吃飯，沒見瘦。以前睡覺好，這半個月經(jīng)常因為心口疼醒，吃點餅干照樣睡。

　　醫(yī)生：得病后影響工作沒？

　　患者：沒影響工作，照樣開車，但胃疼沒好，沒辦法我就用小蘇打頂著，今天才來看大夫。您說我得的是什么病??？

　　醫(yī)生：我做完檢查后在跟您討論您的病，別著急。

　　醫(yī)生：您講的很好（小結(jié)），以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過去的身體情況，總的來說怎么樣？得過什么大病沒有？

　　患者：三年曾有一段時間胃疼，也是這個位置。有一個多星期，吃胃藥才好。沒到醫(yī)院檢查。1年前體檢B超發(fā)膽石癥，未經(jīng)特殊治療。

　　醫(yī)生：您抽煙么？

　　患者：抽。一天十多支。有四年多了。

　　醫(yī)生：喝酒不？

　　患者：有時喝點啤酒，沒喝過白酒。

　　醫(yī)生：開汽車多少年了？生活規(guī)律不？

　　患者：開汽車已經(jīng)10年了。早出晚歸的，吃飯也不應(yīng)時，生活不規(guī)律。

　　（既往史：3年前曾有同樣的胃痛發(fā)生，個人史：吸煙每天10支，4年。飲酒少量。汽車司機(jī)，生活不規(guī)律。）

　　醫(yī)生：您結(jié)婚沒有？

　　患者：還沒結(jié)婚呢。

　　醫(yī)生：您家里人得過什么病沒？有沒有得這樣病的？

　　患者：父親得過高血壓病。

　　醫(yī)生：有關(guān)您的健康還有別的問題么？

　　患者：沒有了。您認(rèn)為我得的是什么??？

　　醫(yī)生：您別著急。西買內(nèi)我要為您進(jìn)行體格檢查，然后再和您討論一下關(guān)于您的病。

　　（家族史：起父親患過高血壓病，結(jié)束語：與病人討論下一步檢查安排。）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試查體技巧

　　1、 按順序認(rèn)真仔細(xì)的檢查（頭、頸、胸、腹的順序）

　　2、 按局部查體順序的原則，認(rèn)真仔細(xì)的檢查（按視、觸、叩、聽，腹部按視聽叩觸的順序）

　　3、 手法正確規(guī)范

　　4、 檢查熟練（不停頓的檢查，1-8分鐘查完）

　　5、 檢體中注意與患者進(jìn)行交流（有一次對話即可，例觸診時問您痛不？）

　　筆答卷

　　請指出體檢發(fā)現(xiàn)的體征結(jié)果：（對打?qū)μ枺e打叉）

　　1．鞏膜黃染 2結(jié)膜輕度蒼白 3．劍突下偏有壓痛（對） 4 肝肋下未觸及

　　5．膽囊不大 6 MURPHY征陰性（對） 7．移動性濁音陽性 8 BOAS壓痛點陽性（對）

　　9．右上腹反跳痛陽性 10 膽囊區(qū)壓痛點陰性

　　病人可能的診斷（3、7、8）

　　1． 胃潰瘍

　　2． 十二指腸潰瘍

　　3． 慢性膽囊炎

　　4． 胃癌

　　5． 膽汁反流性胃炎

　　6． 功能性消化不良

　　7． 上消化道出血

　　8． 膽石癥

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（二）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（三）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（四）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（五）