8．肝性腦病(Hepatic encephalopathy HE)

　　一、病因

　　大多數(shù)HE是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起。小部分HE見于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝衰。更少見的原因還有原發(fā)性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等。

　　主要誘因：1上消化道出血2大量排鉀利尿3高蛋白飲食4催眠鎮(zhèn)靜藥5便秘6尿毒癥7放腹水8外科手術(shù)9感染等。

　　二、發(fā)病機制

　　（一） 氨中毒學說

　　血氨生成增多，清除減少，[氨]增高可干擾腦的能量代謝。機制有以下兩方面：

　　1． 抑制丙氨酸脫氫酶活性，進而影響Co-A生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。

　　2． 在大腦去毒過程中，胺與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸通過星形細胞中的谷氨酰胺合成酶的作用下與氨結(jié)合為谷氨酰胺。谷氨酰胺是一種有機滲質(zhì)，過多合成可導致星形細胞腫脹，造成腦水腫。α-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少時可可使大腦細胞能量供應不足，不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮神經(jīng)遞質(zhì)，缺少使大腦抑制增加，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導而影響大腦功能。

　　HE時血氨增高的原因：1攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或上消化道出血（每100ml血液約含20g蛋白質(zhì)）時腸內(nèi)產(chǎn)氨增多2低鉀性堿中毒 代謝性堿中毒，促使NH3透過血腦屏障進入細胞產(chǎn)生毒害3低血容與放腹水4便秘5感染6低血糖7其他（鎮(zhèn)靜，催眠藥，麻醉，手術(shù)等。）

　?。ǘ?(γ-氨基丁酸/奔二氮卓[GABA/BZ]復合體學說)

　　可促進Cl離子傳導進入突觸后神經(jīng)元，引起神經(jīng)傳導抑制。

　?。ㄈ?胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用

　?。ㄋ模?假神經(jīng)遞質(zhì)學說

　　興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有：兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿，谷氨酸，門冬氨酸等。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦內(nèi)形成。

　　食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時這兩種胺在肝內(nèi)被清除，肝衰時，清除發(fā)生障礙，此二種胺可進入腦組織。在腦內(nèi)β羥化酶的作用下分別形成鱆胺（β羥酪胺）和苯乙醇胺。后二種化學結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)相似，因此稱假神經(jīng)遞質(zhì)。當假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導發(fā)生障礙，興奮沖動不能正常地傳導至大腦皮層而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙和昏迷。

　?。ㄎ澹?氨基酸代謝不平衡學說

　　肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（苯丙，酪，色）增多而支鏈氨基酸減少。正常人芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解代謝，肝衰時分解減少，故血濃度增高。正常支鏈氨基酸主要在骨骼肌分解，胰島素有促使這類氨基酸進入肌肉的作用，肝衰時胰島素滅活減少，使支鏈氨基酸大量進入肌肉，血濃度降低。此兩組氨基酸是競爭排斥中進入大腦。進入腦內(nèi)的芳族氨基酸增多，可進一步形成假神經(jīng)遞質(zhì)。肝硬化患者血腫色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生為5-羥色胺，是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，也可能與昏迷有關(guān)。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，吐詞不清且緩慢?？捎袚湟順诱耦?，亦稱肝振顫（囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地撲擊樣抖動）。腦電圖多正常，此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯

　　二期（昏迷前期）以意識錯亂，睡眠障礙為、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時，人，地的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清，書寫障礙，舉止反常。多有睡眠時間倒錯，甚至有幻覺恐懼或狂躁。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進，肌張力增高，踝陣痙及Babinski征陽性。撲翼樣振顫仍存在，腦電圖有特異性異常，患者可出現(xiàn)不隨意運動和運動失調(diào)

　　三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種進精神癥狀持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣振顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣痙和換氣過度。腦電圖明顯異常。

　　四、診斷

　　主要診斷依據(jù)1嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)2精神紊亂，昏睡或昏迷3肝性腦病的誘因4明顯的肝功能損害或者血氨增高。撲翼樣振顫和腦電圖改變亦有重要診斷價值。

　　對肝硬化患者進行常規(guī)的心智測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。

　　五、鑒別診斷

　　以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病容易被誤診為精神病。

　　與其他可引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病，低血糖，尿毒癥，腦血管意外，腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等。

　　六、治療

　　（一）、消除誘因 減少誘發(fā)或加重HE的藥物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　?。ǘ?、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

　?、? 飲食 開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0-6.7kJ和足量的維生素。以碳水化合物為主要食物。神志清楚后可逐步增加蛋白至40-60g/d，以植物蛋白為佳。

　　Ⅱ. 灌腸或?qū)a 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服或鼻飼33%硫酸鎂30-60ml導瀉。對急性門體分流性HE用66.7%乳果糖500ml灌腸做首選治療。

　?、? 抑制細菌生長 口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳梨醇為首選藥物

　?。ㄈ?、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

　?、? 降氨藥物 1谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時用鉀劑，明顯腹水或水腫時慎用鈉劑。2精氨酸10-20g加入Gs中VD。適用于血pH偏高的患者。3苯甲酸鈉4苯乙酸5鳥氨酸-α-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。降氨藥物對慢性反復發(fā)作的門體分流性HE效果較好，對重癥肝炎致急性HE無效。

　　Ⅱ. 支鏈氨基酸 對門體分流性HE的治療有爭議。對不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的。

　?、? GABA/BZ復合受體拮抗藥

　?、羧斯じ?（四）、肝移植

　?。ㄎ澹⑵渌麑ΠY治療

　　1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 每日入液量小于2500ml為宜。腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。2保護腦細胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗3保持呼吸道暢通深度昏迷者，應做氣管切開排痰給氧4防治腦水腫 靜脈滴注高滲Gs,甘露醇等脫水劑防治腦水腫。