1.血管加壓素的生理

　?。ㄒ唬〢VP的合成與代謝

　　血管加壓素在下視丘視上核、室旁核神經(jīng)元內(nèi)合成，其最初產(chǎn)物為前激素原，進(jìn)入高爾基體內(nèi)形成激素原，后者被包裹在神經(jīng)分泌囊泡內(nèi)。囊泡沿神經(jīng)垂體束軸突流向神經(jīng)垂體，在流勸過程中通過酶的作用產(chǎn)生活性九肽，即精氨酸血管加壓素（AVP）和一種分子量以及一種39個氨基酸組成的糖肽。這三種產(chǎn)物均釋放到外周血中。AVP由下丘腦神經(jīng)元分泌后，沿丘腦-神經(jīng)垂體束下行至末梢，儲存于神經(jīng)垂體中。近年來發(fā)現(xiàn)AVP纖維也見于正中隆起外側(cè)帶，AVP也可分泌到垂體門脈系統(tǒng)，在第三腦室底部及腦干血管運動中樞等處。

　　AVP與位于腎臟遠(yuǎn)曲小管、集合管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，促進(jìn)水從管腔向間質(zhì)流的，幫助維持滲透壓和體液容量的恒定。AVP在血漿中濃度很低，并無血管活性作用，但高濃度的AVP作用于V1受體可以引起血管收縮。存在于大腦軸突的AVP的可能參與學(xué)習(xí)和記憶過程，正中隆起的AVP纖維可能與促進(jìn)ACTH釋放有關(guān)。

　　血漿和尿液中的AVP濃度可用免疫法測定。在隨意攝入液體的情況下，神經(jīng)垂體含近6單位或18mmol（20μg）的AVP，外周血AVP濃度在2.3～7.4pmol/L（2.5～8ng/L）。血中AVP濃度隨晝夜變化，深夜及清晨最高，午后最低。在正常給水時，健康人24小時從腦垂體釋放AVP23～1400pmol（400～1500ng），從尿中排出AVP23～80pmol（25～90ng）。禁水24～48小時后，AVP的釋放增加3～5倍，血及尿中水平持續(xù)增加。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理AVP主要在肝臟和腎臟滅活，近7%～10%的AVP以活性形式從尿中排出。

　　（二）AVP釋放的調(diào)節(jié)

　　1.滲透壓感受器  AVP的釋放受多種刺激的影響。正常情況下AVP的釋放主要由于下視丘的滲透壓感受器調(diào)節(jié)，滲透壓的變化刺激AVP的產(chǎn)生與釋放。血漿滲透壓變化與AVP釋放的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制使血漿滲透壓維持在狹小的范圍。給于正常人20ml/kg水負(fù)荷后，平均血漿滲透壓為281.7mOsm/kg×H₂O在給于水負(fù)荷的人注射高滲鹽水后血漿滲透壓為287.3/kg×H₂O.

　　2.容量調(diào)節(jié)  血容量下降刺激左心房和肺靜脈的張力感受器，通過減少來自壓力感受器對下視丘的張力抑制性沖動而刺激AVP釋放。除此之外，正在呼喊、直立、溫?zé)岘h(huán)境所致的血管舒張均可激發(fā)這一機(jī)制恢復(fù)血容量。容量減少可使循環(huán)AVP濃度達(dá)到高滲透壓所致的AVP濃度的10倍。

　　3.壓力感受器  低血壓刺激頸動脈和主動脈壓力感受器，刺激AVP釋放。失血所致的低血壓是最有效的刺激，此時血漿AVP濃度明顯增加，同時可導(dǎo)致血管收縮，直到恢復(fù)血容量維持血壓的作用。

　　4.神經(jīng)調(diào)節(jié)  下視丘許多神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)多肽具有調(diào)節(jié)AVP釋放的功能。如乙酰膽堿、血管緊張素Ⅱ、組織胺、緩激肽、γ-神經(jīng)肽等均可刺激AVP的釋放。隨著年齡增大，AVP時血漿滲透壓增高的反應(yīng)性增強(qiáng)，血漿AVP濃度進(jìn)行性升高。這些生理變化可能便老年人易患水貯留和低鈉血癥的危險性增高。

　　5.藥物影響  能刺激AVP釋放的藥物包括煙堿、嗎啡、長春新堿、環(huán)磷酰胺、氯貝丁酯、氯磺丙脲及某些三環(huán)類抗憂郁藥。乙醇可通過抑制神經(jīng)垂體功能產(chǎn)生利尿作用。苯妥英鈉、氯丙嗪可抑制AVP的釋放而產(chǎn)生利尿作用。

　?。ㄈ〢VP對禁水和水負(fù)荷的反應(yīng)

　　禁水可以增加滲透壓刺激抗利尿激素釋放。禁水后最大尿滲透壓隨著腎髓質(zhì)滲透壓和其他腎內(nèi)因素而改變。正常人禁水18～24小時后，血漿滲透壓很少超過292mOsm/kg×H₂O.血漿AVP濃度增加到14～23pmol/L（15～25ng/L）。進(jìn)水后可抑制AVP釋放。正常人飲入20ml/kg的水負(fù)荷后，血漿滲透壓下降至平均281.7mOsm/kg×H₂O.

　　（四）AVP釋放和渴覺的關(guān)系

　　正常情況下，AVP的釋放和口渴的感覺協(xié)調(diào)一致，兩者均由漿滲透壓輕度增高所引起。當(dāng)血漿滲透壓升至292mOsm/kg×H2O以上時，口渴感逐漸明顯，直到尿濃縮達(dá)最在限度時才刺激飲水。因此，在正常情況下，失水引起的輕度高奐鈉可增強(qiáng)渴覺，增加液體攝入，以恢復(fù)和維持正常血漿滲透壓。相反，當(dāng)渴覺喪失時，體液喪失不能通過飲水及時糾正，盡管此時AVP釋放能夠最大限度地濃縮尿液，仍會發(fā)生高鈉血癥。

　　（五）糖皮質(zhì)激素的作用

　　腎上腺皮質(zhì)激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用?？嫉乃煽商岣哒Ｈ胼斪⒏邼B鹽水引起AVP釋放的滲透壓閾值，糖皮質(zhì)激素可以防止水中毒，并可對腎上腺皮質(zhì)功能減退時機(jī)體對水負(fù)荷反應(yīng)異常。腎上腺功能減退時，尿液釋放能力下降可能部分是由于循環(huán)中AVP過多所致，但糖皮質(zhì)激素在AVP缺乏時可以直接作用于腎小管，減低水的通透性，在AVP缺乏的情況下增加自由水的排泄。

　?。〢VP作用的細(xì)胞學(xué)機(jī)制

　　AVP作用小腎小管的機(jī)制：①AVP與管腔對面腎小管細(xì)胞膜上的V₂受體結(jié)合；②激素-受體復(fù)合物通過鳥苷酸結(jié)合刺激蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶；③環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的生成增加；④c-AMP轉(zhuǎn)移到腔面細(xì)胞膜上，激活膜上的蛋白激酶；⑤蛋白激酶導(dǎo)致膜蛋白磷酸化；⑥腔面膜對水的通透性增加，使水的重吸收增加。很多離子和藥物能影響AVP的作用。鈣和鋰抑制腺苷酸環(huán)化酶對AVP的反應(yīng)，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理也抑制依賴cAMP的蛋白激酶。相反，氯磺丙脲增強(qiáng)AVP誘導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶激活作用。

　　2.在AVP生成和釋放的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能障礙均導(dǎo)致發(fā)病。

　　通過比較正常飲水、水負(fù)荷、禁水情況下血漿和尿液滲透壓的變化，可以將中樞性尿崩癥歸納為四型：①型：禁水時血滲透壓明顯升高時，而尿滲透壓很少升高，注射高滲鹽水時沒有AVP的釋放。這種類型確實存在AVP缺乏。②型：禁水時尿滲透壓突然升高，但在注射鹽水時，沒有滲透壓閾值。這些病人缺乏滲透壓感覺機(jī)制，僅在嚴(yán)重脫水導(dǎo)致低學(xué)容量時才能夠刺激AVP釋放。③型：隨著血漿滲透壓升高，尿滲透壓略有升高，AVP釋放閾值升高。這些病人具有緩慢AVP釋放機(jī)制，或者說滲透壓感受器敏感性減低。④型：血和尿滲透壓曲線均移向正常的右側(cè)，這種患者在于血漿滲透壓正常時即開始釋放AVP，但釋放量低于正常。②～④型患者對惡心、煙堿、乙酰膽堿、氯磺丙脲、安妥明有很好的抗利尿作用，提示AVP的合成和貯存是存在的，在適當(dāng)?shù)拇碳は虏裴尫?。在極少情況下，②～④型患者可為無癥狀的高鈉血癥而尿崩癥很輕微，甚至缺乏尿崩癥的依據(jù)。