新生兒充血性心力衰竭(congestive heart failure in infancy)是指由于心泵功能減退，心排血量減少，而致體、肺循環(huán)靜脈淤血，動(dòng)脈血液灌注不足，機(jī)體組織代謝缺氧等而表現(xiàn)的臨床綜合征。為小兒時(shí)期常見的急癥，尤其多見于嬰幼兒，如不及時(shí)控制往往危及生命。

　　任何因素使心肌收縮力下降或者心臟負(fù)荷過重，超出心臟代償能力均可導(dǎo)致心力衰竭。嬰幼兒期以先天性心臟病引起者最多見，其次為病毒性或中毒性心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、支氣管肺炎、充血性心肌病等，兒童期則以風(fēng)濕性心臟炎和急性腎炎所致心衰為常見，此外，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏等均可引起心力衰竭。

　　（一）病因：心臟功能的減弱，可由于原發(fā)性心肌病變?nèi)缧募⊙谆蛐募〔?，或其他心肌代謝營養(yǎng)障礙等，使心肌無力承擔(dān)正常的負(fù)荷；也可能是繼發(fā)于心臟容量或壓力負(fù)荷過重，如先天性間隔缺損或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液分流或反流，增加心室容量負(fù)荷；或如肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄，高血壓等，使心室壓力負(fù)荷過大；或兩者兼而有之。

　　充血性心力衰竭在胎兒期即可發(fā)生，嬰兒期兒童期多見。嬰兒期引起心力衰竭的主要病因?yàn)橄忍煨孕难芑?，常見有室間隔缺損、完全性大血管轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈縮窄及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及心內(nèi)膜墊缺損。出生后即發(fā)生心力衰竭者以左室發(fā)育不良綜合征、完全性在動(dòng)脈轉(zhuǎn)位最常見。以上病因所引起的心力衰竭多呈慢性充血性心力衰竭。心肌炎、重癥肺炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速嬰兒期發(fā)生急性充血性心力衰竭的主要病因。近年川崎病發(fā)病數(shù)增多，為嬰幼兒心力衰竭病因之一。4歲以后兒童引起充血性心力衰竭的原因主要為風(fēng)濕熱及心肌?。孩偌毙孕募⊙谆蛐呐K炎；②遺留的慢性瓣膜病。在小兒時(shí)期以前者為主。

　　心肌炎如病毒性心肌炎、白喉性心肌炎及急性鏈球菌感染所引起的感染性心肌炎常發(fā)生急性充血性心力衰竭。嚴(yán)重貧血及維生素B1缺乏癥等疾病，因影響心肌功能，可引起心力衰竭?？松讲槲覈胤叫孕募〔?，可于兒童期發(fā)病，2歲以前很少見，為流行地區(qū)心力衰竭的主要病因。

　　小兒高原性心臟病多見于海拔3000m及以上的高原地區(qū)，初步認(rèn)為高原慢性缺氧引起肺動(dòng)脈高壓癥是本病的發(fā)病原因。

　　其他少見的病因如感染性心骨膜炎、肺原性心臟病、維生素B1缺乏癥、心型糖原累積病及高血壓等。靜脈輸液量過多或速度動(dòng)之以情，可引起急性心力衰竭，尤其在營養(yǎng)不良的嬰兒。

　　急性心包炎、心包只液及慢性縮窄性心包炎均可引起靜脈回流受阻，發(fā)生靜脈瘀積，心室舒張期充盈不足、心搏出量下降，發(fā)生心包堵塞癥，癥狀與充血性心力衰竭相似，但其病理生理改變及治療方法均不同，故不屬于真正充血性心力衰竭。

　　急性心臟病變可以立即引起心力衰竭，但慢性心臟病發(fā)生充血性心力衰竭常有誘因，常見誘因有：①感染，特別是呼吸道感染，左向右分流的先天性心血管畸形常因并發(fā)肺炎而誘發(fā)心力衰竭；風(fēng)濕熱為引起風(fēng)濕性心臟病心衰的主要誘因。②過度勞累及情緒激動(dòng)。③貧血及營養(yǎng)不良可加重心臟負(fù)擔(dān)及損害心肌。④心律失常，以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng)為常見。⑤鈉攝入量過多。⑥停用洋地黃過早或洋地黃過量。慢性充血性心衰患者，?？梢蛲７蟮攸S而誘發(fā)心力衰竭復(fù)發(fā)。洋地黃過量所致的毒性反應(yīng)?？梢痣y治性心力衰竭。⑦應(yīng)用抑制心臟藥物如心得安等，?？蓽p弱交感神經(jīng)加強(qiáng)心肌收縮功能的作用，誘發(fā)心力衰竭。

　?。ǘ┌l(fā)病機(jī)制

　　1.充血性心力衰竭時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的變化正常情況下心室的功能變化很大，靜息狀態(tài)心輸出量和心室做功處于基礎(chǔ)水平，不同程度的體力活動(dòng)使機(jī)體需要氧量增加，對心臟提出不同程度的供血需求。

　?、判墓δ芑蛐妮敵隽康恼{(diào)節(jié)：主要與下列五個(gè)基本因素有關(guān)：①前負(fù)荷：又稱容量負(fù)荷，系指心臟收縮前所承受的負(fù)荷，相當(dāng)于回心血量或心室舒張末期的血容量及其所產(chǎn)生的壓力。根據(jù)Frank-Starling定律在一定限度內(nèi)，隨著心室舒張末期容量和壓力的增加，心輸出量也增加。心室舒張末期容量與循環(huán)血量、靜脈回心血量及心室順應(yīng)性有關(guān)。前負(fù)荷可用心室舒張末期壓力表示。②后負(fù)荷：又稱壓力負(fù)荷，系指心室開始收縮后所承受的負(fù)荷?？捎尚氖疑溲獣r(shí)的收縮壓或主動(dòng)脈壓表示。它主要決定于周圍循環(huán)的阻力，后者又主要決定于小動(dòng)脈的舒、縮程度。根據(jù)下列公式。

　　心臟輸出量（血壓/周圍循環(huán)阻力）

　　血壓恒定時(shí)，周圍阻力增加使心輸出量下降；反之，如在血管擴(kuò)張劑的作用下，周圍循環(huán)阻力減低，心輸出量相應(yīng)增加。③心肌收縮力：指與心臟前、后負(fù)荷無關(guān)的心室收縮能力，與心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca++離子濃度、收縮蛋白及能量的轉(zhuǎn)換有關(guān)。主要受交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。④心率：心輸出量（L/min）=心搏量（L/次）×心率。在一定范圍內(nèi)，心率加快，心輸出量增加。但心室舒張期隨心率增加而縮短。當(dāng)心率超過150次/min時(shí)，則心室舒張期過短，充盈量過低，致心搏量下降，心輸出量反而減少。心率顯著過緩，低于40次/min時(shí)，雖心搏量增多，但心輸出量降低。⑤心室收縮的協(xié)調(diào)性：心室收縮時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)也是維持正常心輸出量重要因素之一。心肌缺血、心肌梗死時(shí)，可出現(xiàn)心肌局部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，運(yùn)動(dòng)不同步甚至形成矛盾運(yùn)動(dòng)，使心室收縮失去出協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致心輸出量下降。

　　上述因素中前三者的調(diào)節(jié)作用更為重要。雖然心室收縮能減低是心力衰竭的主要原因，但舒張功能障礙引起心力衰竭并不少見，應(yīng)予重視。

　?、菩牧λソ邥r(shí)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變：①心臟指數(shù)：即心輸出量按體表面積計(jì)算。小兒正常值為3.5～5.5L/(min•m2)，心衰時(shí)降低。②血壓：心衰時(shí)心搏量降低，反射性興奮交感神經(jīng)使外周阻力增加，血壓可維持正常。③中心靜脈壓：正常值0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。反映右室舒張末期壓，右心衰竭時(shí)超過1.18kPa，出現(xiàn)體循環(huán)瘀血。④肺毛細(xì)血管楔壓：正常值為0.8～1.6kPa(6～12mmHg)。反映左室舒張末期壓，是左心衰竭的最早血液動(dòng)力學(xué)改變。達(dá)2。0～2.67kPa(15～20mmHg)時(shí)，心臟處于最佳充盈狀態(tài)，心輸出量增加到最大限度；超過2.67kPa(20mmHg)，出現(xiàn)肺瘀血和左心衰竭。

　　2.充血性心力衰竭時(shí)的生化改變 心臟在搏動(dòng)的過程中既產(chǎn)生力，又消耗能。心肌的收縮與舒張，是由心肌的基本功能單位肌節(jié)中所含的收縮蛋白在鈣離子的參與下相互作用所產(chǎn)生的。肌節(jié)中含的收縮蛋白在鈣離子的參與下相互作用所產(chǎn)生的。肌節(jié)中含有肌凝蛋白（myocin）和肌纖蛋白（actin）兩種收縮蛋白；還有原肌凝蛋白（tropomycin）和向?qū)幍鞍祝╰roponin）兩種調(diào)節(jié)蛋白，連有橫橋，具有ATP酶活力，能催化ATP分解。肌纖蛋白存在于細(xì)肌絲中，無獨(dú)自收縮能力，無ATP酶活力，它有接受部位，可與橫橋起反應(yīng)。肌凝蛋白和肌纖蛋白相互交叉排列。在心肌舒張時(shí)，原肌凝白之間，阻斷肌凝蛋白橫橋與肌纖蛋白的接受部位發(fā)生結(jié)合。當(dāng)肌漿中Ca++達(dá)到一下濃度，Ca++從肌漿釋放至向?qū)幍鞍?，與原肌凝蛋白結(jié)合成Ca++-向?qū)幍鞍?原肌凝蛋白復(fù)合體，于是原肌凝蛋白緊張收縮，使肌纖蛋白的接受部位暴露出來與肌凝蛋白的橫橋結(jié)合，形成肌纖凝蛋白復(fù)合物，此時(shí)肌凝蛋白上的ATP酶被激活，促使ATP分解，提供能量，引起心肌收縮。Ca++-向?qū)幍鞍?原肌凝蛋白復(fù)合體越多，心肌收縮力越大。

　　心衰時(shí)，心肌纖維內(nèi)鈣代謝異常，雖然細(xì)胞內(nèi)總鈣不少，但大量Ca++移至線粒體中，肌漿網(wǎng)中Ca++減少，心衰越重，線粒體的Ca++含量越多。由于線粒體結(jié)合Ca++的親和力比肌漿網(wǎng)強(qiáng)，在細(xì)胞受激動(dòng)時(shí)釋放Ca++速度減慢、減少，使心肌除極時(shí)供應(yīng)收縮蛋白的Ca++顯著減少，而抑制心肌收縮。

　　心衰時(shí)心肌內(nèi)ATP酶活性降低，影響化學(xué)能的轉(zhuǎn)換，使ATP分解和能量產(chǎn)生受限，而使反應(yīng)速度減慢，影響心肌收縮力。心肌兒茶酚胺的耗竭，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP的仙化作用不足，cAMP可使Ca++從鈣池中釋出，cAMP減少，抑制Ca++的游離，更抑制了心肌收縮。

　　3.充血性心力衰竭的代償機(jī)制 心力衰竭的各種代償機(jī)制是通過直接或間接地改變心臟前、后鈉荷及心肌收縮力，以調(diào)節(jié)心輸出量，其最終目的是使心輸出量大靜息狀態(tài)下能維持或接近正常水平。在一定程度上可能對心衰血液動(dòng)力學(xué)有益，但過度代償則有害。心力衰竭的主要代償機(jī)制為

　　⑴心室擴(kuò)大：心肌受累后，在容量呀壓力負(fù)荷增加的情況下，心室擴(kuò)大以維持心搏量的最初的代償機(jī)制，按Frank-Starling原理，在一定限度內(nèi)，心臟舒張期容量越大，心肌收縮力也越大，心搏量增加，從而維持心排量和回心血量有之間的平衡。然而，這種代償機(jī)制的作用是有限的，當(dāng)舒張末期容量明顯增加時(shí)，心搏量反而減少。

　?、菩氖曳屎瘢和ㄟ^增加心肌收縮單位以增加心肌的收縮力，從而提高心搏量。但心肌肥厚本身又可成為心力衰竭的因素之一，因肥厚的心肌血供可相應(yīng)減少，在某些情況下又可造成流出道阻塞，使心功能不全加劇。

　?、巧窠?jīng)體液的調(diào)節(jié)：是心力衰竭的主要代償過程?？沙霈F(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、心納素及血管加壓素的激活。①交感神經(jīng)系統(tǒng)：由于心輸出量的降低可反射性地引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。心衰患者血中去甲腎上腺素濃度可較正常人增加2～3倍，24小時(shí)尿中去甲腎上腺素含量也較正常人顯著升高，而且血中去甲腎上腺素濃度的升高與左心功能、肺毛細(xì)血管楔壓及心臟指數(shù)均直接相關(guān)。交感神經(jīng)興奮可使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)及外周血管收縮，導(dǎo)致心輸出量增加，并維持血壓，可部分代償心衰血液動(dòng)力學(xué)異常。但交感神經(jīng)張力持續(xù)及過度的增高，可引起心臟β1受體介導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶活性降低，影響心肌收縮力；并可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎素、血管緊張素Ⅱ水平升高。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：是心衰中一個(gè)主要的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)過程。心衰時(shí)腎血流灌注減低及腎小球旁器中β1交感受體的刺激是激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的主要機(jī)制；但心衰時(shí)低鹽飲食及應(yīng)用利尿劑引起低鈉，也是激活該系統(tǒng)的原因。心衰患者血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ及醛固醇水平均升高。血管緊張素Ⅱ升高對外周血管收縮作用較去甲腎腺素強(qiáng)40倍；并可促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，加強(qiáng)去甲腎上腺素釋放，進(jìn)一步使外周血管收縮。另外，血管緊張素Ⅱ還有促進(jìn)腎上腺腺皮質(zhì)產(chǎn)生和釋放醛固酮，引起水鈉潴留。該系統(tǒng)激活通過轉(zhuǎn)換酶的作用，使緩激肽失活，并可使前列腺素E濃度下降，妨礙血管舒張。這些變化均可代償部分心衰血液動(dòng)力學(xué)過程，但過度即可進(jìn)一步加重心臟前、后負(fù)荷及體液紊亂。近年轉(zhuǎn)移酶抑制劑的應(yīng)用，可抑制上述過度代償，使心衰的病理生理改變向良性循環(huán)轉(zhuǎn)化，因此，已廣泛應(yīng)用于治療心衰。③心鈉素：又稱心房肽，是近年研究發(fā)現(xiàn)的一類重要心臟內(nèi)分泌激素，由心房肌細(xì)胞合成，并貯存于心房肌特殊顆粒中。作用于腎、血管平滑肌等靶器官，產(chǎn)生利尿，排鈉，擴(kuò)張血管及抑制腎素和醛固酮作用。健康小兒生后2～4天血心鈉素水平為129～356pg/ml(平均227pg/ml)，明顯高于其他年齡組的2～109pg/ml，平均47pg/ml。由于生后循環(huán)改變，肺血管阻力下降，肺血流量增加及體血管阻力增加，這些改變可伴有心房壓和容量增高，從而刺激心房壁釋放心鈉素。先天性心肺疾病患者血心鈉素比對照組高2～10倍。促使心鈉素釋放的因素包括：a.心衰引起左右房壓力增高；b.心衰時(shí)細(xì)胞外液容量擴(kuò)大，導(dǎo)致心房容量增加。觀察證明外周血心鈉素濃度與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，病情好轉(zhuǎn)心鈉素下降。因此心鈉素的測定可判斷心衰的程度及治療效果。但心衰后期，病程較長的患者，外周血心鈉素反而降低，可能因長期分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致耗竭有關(guān)。

　　心衰時(shí)心鈉素分泌增加，產(chǎn)生擴(kuò)張血管、排鈉和利尿作用，對抗腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)過度激活，具有舉國的作用，對遏制心衰惡性循環(huán)的進(jìn)展有利。但內(nèi)源性心鈉素的增加，相對作用較弱，通常不足以對抗激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的強(qiáng)大作用。另一原因是心衰時(shí)腎臟等局部心鈉素受體敏感性下降，因此，心衰患者外周血心鈉素水平雖然顯著升高，而通常并不出現(xiàn)其排鈉、利尿、擴(kuò)血管的作用。近年用合成的心鈉素靜脈滴注治療心衰，并觀察到心率、右房壓、肺毛細(xì)血管楔壓及周圍血管阻力有明顯下降，心臟指數(shù)、每搏作功指數(shù)升高，并使血醛固酮及去甲腎上腺素下降。有可能為治療心力衰竭開避一條新途徑。④血管加壓素：在下丘腦合成，貯存于垂體后葉，經(jīng)常少量釋放放血循環(huán)中。血管加壓素有抗利尿作用，可增加水的重吸收，故又稱抗利尿素。心衰患者血中血管加壓素可較正常水平高1倍，引起血管加壓素升高的機(jī)制尚不清楚。血管加壓素分泌增多，可引起細(xì)胞外液潴留、游離水排出減少、低鈉血癥；并可引起外周圍血管收縮。上述作用可使心衰癥狀加策。

　　⑷紅細(xì)胞的改變：心力衰竭患兒紅細(xì)胞中，2，3-雙磷酸甘油酸鹽濃度增加，有助于紅細(xì)胞經(jīng)組織時(shí)有釋放更多的氧到組織中去。

　　充血性心力衰竭的癥狀部分與上述代償機(jī)制所帶來的副作用有關(guān)。心室擴(kuò)張所伴隨的舒張末期壓力增高，導(dǎo)致在房壓上升 和肺充血。交感神經(jīng)張力增加則有動(dòng)靜脈收縮、血流量重新分布、心慌、出汗增加。由于體內(nèi)大部分組織和器官內(nèi)的小動(dòng)脈收縮，使周圍血管阻力增加，而加重心臟的后負(fù)荷。體液潴留會(huì)加劇水腫。心室肥厚增加心肌的氧耗量，由于相對性供血不足，而抵消其有利作用。

　　心力衰竭時(shí)身體各組織和器官灌注減少，加上肺瘀血，使組織處于缺氧狀態(tài)，而且代謝產(chǎn)物的清除也受到影響，產(chǎn)生酸血癥及低氧血癥。因此心肌細(xì)胞收縮力受抑制。另外，胰島缺血，胰島素分泌不足，使心肌利用葡萄糖作為能量的來源發(fā)生障礙，心肌功能進(jìn)一步受抑制。心力衰竭患兒的生化改變頗為顯著，多數(shù)有呼吸性和/或代謝性酸中毒，血鈉、血氯偏低。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　心力衰竭的美及體征主要是由于心臟代償功能失調(diào)、交感神經(jīng)興奮、靜脈系統(tǒng)充血、血容量增加及鈉與水潴留所造成。因年齡、病因及血液動(dòng)力學(xué)改變的不同，故臨床特點(diǎn)在小兒不同年齡組有一定差別。

　　1.嬰幼兒期癥狀：新生兒常表現(xiàn)為嗜睡、淡漠、乏力、拒奶或嘔吐等百特異癥狀。嬰幼兒期心力衰竭的癥狀常不典型，一般起病較急，病情進(jìn)展迅速，可呈暴發(fā)型經(jīng)過。急性心肌炎及心骨膜彈力纖維增生癥發(fā)生心力衰竭時(shí)，常為急驟起病。患兒可于數(shù)分鐘或至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難，吸氣時(shí)胸骨上容及肋沿均凹陷，呼吸增快，常超過每分鐘60次，甚至達(dá)100次以上。同時(shí)出現(xiàn)嘔吐、煩躁、多汗，面色蒼白或青紫，四肢發(fā)涼，脈搏快而無力，心動(dòng)過速，可有奔馬律，肺部有干啰音，表現(xiàn)為急性充血心力衰竭。先天性心血管畸形如間隔缺損等多呈慢性充血性心力衰竭，起病稍慢，癥狀主要為喂養(yǎng)困難，患兒吮奶少量即出現(xiàn)呼吸困難，疲勞并拒食，體重不增加。煩躁多汗，愿意抱起并依靠在大人肩上（這是嬰兒端坐呼吸的表現(xiàn)），安靜時(shí)也有呼吸困難，常見于咳，患兒哭聲弱，有時(shí)聲音嘶啞，由于擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。心前區(qū)突出，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心界擴(kuò)大。肝脾腫大，其邊緣圓鈍，并有壓痛。肺部往往無濕必羅音或僅有喘息音。頸靜脈怒張及浮腫均不明顯，只能通過觀察體重增加情況來判斷浮腫程度。

　　2.年長兒期癥狀：年長兒心力衰竭的表現(xiàn)與成人相似，起病多緩慢。左、右心衰竭表現(xiàn)如下

　　⑴左心衰竭：可見于風(fēng)濕性二尖瓣病變及高血壓性心臟病等，主要癥狀由于急性或慢性肺充血所引起。臨床表現(xiàn)有：①呼吸困難：常為最早期的癥狀，開始較輕，僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，患兒活動(dòng)受限，易疲勞，最后則于休息時(shí)也出現(xiàn)，呼吸快而淺。產(chǎn)生呼吸困難的原因主要是肺部秵允血引起對呼吸中樞的反射刺激增強(qiáng)。呼吸困難常于平臥時(shí)加重，故患兒喜取坐位，呈現(xiàn)端坐呼吸現(xiàn)象，因坐位時(shí)血液由于重力的影響多積聚于下肢及腹內(nèi)，使回到右室血量減少，故可減輕肺充血，另外坐位時(shí)橫膈下降，胸腔易于擴(kuò)張。夜間陣發(fā)性呼吸困難在兒童不多見。②咳嗽：因肺充血，支氣管粘膜充血引起，呈慢性干咳。③咯血：可咯出血以致血液通過肺血管時(shí)氧合作用不全。④青紫，一般較重，因肺充血以致血液通過肺血管時(shí)氧合作用不全。⑤肺部可有喘鳴音或濕性羅音。⑥急性肺水腫：由于急性左心衰竭引起，肺部充血急劇加重，體液由毛細(xì)血管滲出積聚在肺泡內(nèi)。患兒極度呼吸困難，端坐呼吸，皮膚蒼白或發(fā)紺，唇發(fā)紺，因心搏量急驟下降，故出現(xiàn)四肢涼，脈搏快而弱或觸不到，偶見交替脈，即脈搏一強(qiáng)一弱，血壓下降，心動(dòng)過速常有奔馬律，雙肺有喘鳴音及濕性羅音者，患兒頻咳有血沫痰，嚴(yán)重者有大量血沫性液體由口腔及鼻孔涌出。

　　⑵右心衰竭：可由于左心衰竭引起，因左心衰竭時(shí)肺充血、肺動(dòng)脈壓力增高，使右室收縮期負(fù)荷增加；先天性心血管畸形伴有肺動(dòng)脈高壓者常發(fā)生右心衰竭。右心衰竭的癥狀主要為體循環(huán)充血所引起，臨床表現(xiàn)有：①水腫：開始見于身體下垂體部位，嚴(yán)重病例出現(xiàn)因主要有二：一為腎臟對鈉及不的回吸收增高，使細(xì)胞外液增加；一為體循環(huán)靜脈壓升高，毛細(xì)血管滲入組織間的水分較回流以毛細(xì)血管及淋巴管的為多。②肝臟腫大常伴有上得痛：急性心力衰竭者腹痛及肝臟壓痛較著，肝臟邊緣圓鈍，肝大可出現(xiàn)在水腫之前，故為右心衰竭早期癥狀之一。慢性心力衰竭，長期肝瘀血可發(fā)生黃疸。③頸靜脈怒張：坐位時(shí)頸靜脈怒張，用手壓迫肝臟時(shí)更為明顯（肝頸反流征）。④食欲不振、惡心、嘔吐，因胃腸道靜脈瘀血所致。⑤尿少，并有輕度蛋白尿及少數(shù)紅細(xì)胞，因腎臟瘀血所致。

　　3.心功能狀態(tài)評價(jià)：一般心力衰竭的初期可以左心或右心衰竭為主，病情發(fā)展則表現(xiàn)為全心衰竭，臨床以全心衰竭多見。通常根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及勞動(dòng)耐力的程度將心臟患者心功能狀態(tài)分為四級

　?、窦墸簝H有心臟病體征，無癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償。

　?、蚣墸夯顒?dòng)量較大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限。

　?、蠹墸夯顒?dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限。

　?、艏墸喊察o休息即有癥狀，完全喪失勞動(dòng)。

　　上述心功能分級用于成人及兒童，對嬰兒不適用。有作者認(rèn)為嬰兒心衰大多數(shù)因較大的左向右分流導(dǎo)致肺循環(huán)血量增多而充血，不同于成人以心泵功能障礙為主。進(jìn)行心功能分級應(yīng)準(zhǔn)確描述其喂養(yǎng)史，呼吸頻率，呼吸型式如鼻搧、三凹征及呻吟樣呼吸，心率，末梢灌注情況，舒張期奔馬律及肝臟腫大的程度。對嬰兒心功能評價(jià)按以下分級。

　　0線：無心衰表現(xiàn)。

　?、窦墸杭摧p度心衰。其指征為每次哺乳量＜90ml，或哺乳時(shí)間需40分鐘以上，呼吸＞60次/分鐘，呼吸型式異常，心率＞160次/分鐘，肝大肋下2～3cm，有奔馬律。

　?、蚣墸杭粗囟刃乃ァＶ刚髅看梧欤?5ml，或哺乳時(shí)間需40分鐘以上，呼吸＞60次/分鐘，呼吸型式異常，心率＞170次/分鐘，有奔馬律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。并據(jù)以上心衰臨床表現(xiàn)制定嬰兒心衰分級評分，可供嬰兒心衰心功能分級參考。

　　3.診斷

　?、臱線胸片：心影呈普遍性擴(kuò)大，心搏動(dòng)減弱。肺紋理增多，葉間胸膜明顯，少量胸腔積液，顯示肺瘀血。根據(jù)各心腔大小及肺血情況可協(xié)助病因診斷。小嬰兒正常胸腺心臟影可誤診心臟增大，應(yīng)予注意。

　?、菩碾妶D檢查：可示房室肥厚、復(fù)極波及心律的變化，有助于病因診斷及應(yīng)用洋地黃藥物的參考。

　?、浅曅膭?dòng)圖檢查：對心臟、大血管的解剖結(jié)構(gòu)、血液動(dòng)力學(xué)改變、心功能及包情況情提供精確的資料，有助于病因診斷及地病理生理、心臟收縮及舒張功能的評價(jià)。

　　⑷血?dú)夥治黾皃H測定：肺水腫、左心衰竭時(shí)出現(xiàn)PaO2下降，PaCO2上升，發(fā)生呼吸性酸中毒。嚴(yán)重心衰，組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物積蓄，可導(dǎo)致代謝性酸中毒。

　?、裳把菧y定：了解血清鈉、鉀、氯水平。新生兒低血糖可導(dǎo)致心衰。尚可檢心肌缺血、腎功能及貧血等情況，有助于判斷判斷病因及指導(dǎo)治療。

　　4.并發(fā)癥：有一些潛在并發(fā)癥，藥物副作用，與使用洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等藥物治療有關(guān)。

　　⑴洋地黃制劑：小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)為心律失常，心律失常是心力衰竭最常見的并發(fā)癥，尤以室性心律失常發(fā)生率高。主要表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯，過早搏動(dòng)，快發(fā)性心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩；其次為胃腸道反應(yīng)，有食欲不振、惡心、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、頭暈，色視等則較少見。未成熟兒及初生2周內(nèi)的新生兒，肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鎂、高鈣、嚴(yán)重彌漫性心肌損害及大量使用利尿劑后均易發(fā)生洋地黃中毒。⑤用藥后應(yīng)密切觀察患兒的癥狀體征的改善情況，洋地黃制劑達(dá)到療效的主要指標(biāo)是：心率減慢、肝縮小、氣促改善，安靜、胃納好轉(zhuǎn)、尿量增加。長期使用洋地黃制劑者，要監(jiān)測血清地高辛濃度，采血標(biāo)本時(shí)間應(yīng)在服藥后6小時(shí)左右，開始用維持量的24小時(shí)為準(zhǔn)。小兒血清地高辛有效血濃度為1～3ng/ml。

　?、蒲軘U(kuò)張劑：注意藥物的副作用，主要是血壓下降，其次是心悸、頭痛、惡心。在用藥前應(yīng)測量血壓、心率、用藥過程中應(yīng)監(jiān)測復(fù)查，酌情調(diào)節(jié)滴速，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做好處理。應(yīng)用硝普鈉治療時(shí)要嚴(yán)格掌握劑量，使用監(jiān)護(hù)儀專人監(jiān)測血壓改變。同時(shí)輸液瓶、管要用黑布包裹避光。

　?、抢騽菏褂脡A性利尿劑易引起低血鉀，要警惕在與洋地黃制劑并用時(shí)易出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)。長期應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意有無精神萎靡、乏力、腹脹、心音低鈍、心律失常等低血鉀的臨床表現(xiàn)，必要時(shí)可查心電圖和血鉀，以便確診，用藥期間應(yīng)補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如香蕉，桔類，綠葉蔬菜等。

　?、确乐估^發(fā)感染：由于體循環(huán)及肺循環(huán)瘀血，患兒機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)視病情而定建立合理的生活制度，協(xié)助做好生活護(hù)理和身體的清潔衛(wèi)生，長期臥床及有水腫者，定時(shí)翻身按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。感染與非感染患兒分室居住，避免呼吸道感染。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.X線胸片：心影呈普遍性擴(kuò)大，心搏動(dòng)減弱。肺紋理增多，葉間胸膜明顯，少量胸腔積液，顯示肺瘀血。根據(jù)各心腔大小及肺血情況可協(xié)助病因診斷。小嬰兒正常胸腺心臟影可誤診心臟增大，應(yīng)予注意。

　　2.心電圖檢查：可示房室肥厚、復(fù)極波及心律的變化，有助于病因診斷及應(yīng)用洋地黃藥物的參考。

　　3.超聲心動(dòng)圖檢查：對心臟、大血管的解剖結(jié)構(gòu)、血液動(dòng)力學(xué)改變、心功能及包情況情提供精確的資料，有助于病因診斷及地病理生理、心臟收縮及舒張功能的評價(jià)。

　　4 血?dú)夥治黾皃H測定：肺水腫 左心衰竭時(shí)出現(xiàn)PaO2下降，PaCO2上升，發(fā)生呼吸性酸中毒。嚴(yán)重心衰，組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物積蓄，可導(dǎo)致代謝性酸中毒。

　　5.血生化及血糖測定：了解血清鈉、鉀、氯水平。新生兒低血糖可導(dǎo)致心衰。尚可檢心肌缺血、腎功能及貧血等情況，有助于判斷判斷病因及指導(dǎo)治療

　　三、診斷依據(jù)

　　1.有先天性或后天性心臟病、嚴(yán)重心律紊亂、腎炎、重癥呼吸道感染、重癥貧血及維生素B1缺乏等病史。

　　2.發(fā)病急，煩躁、呻吟、面色蒼白或紫紺，咳嗽、哮鳴、呼吸困難、端坐呼吸，氣促時(shí)拒奶或拒食，多汗。

　　3.呼吸急促，肺部可有啰音或哮鳴音；心率快，嬰幼兒安靜時(shí)心率可達(dá)l60～180/分鐘以上。心音低鈍，可呈奔馬律，心臟擴(kuò)大；肝臟進(jìn)行性增大，邊緣鈍；頸靜脈怒張，或僅有輕微眼瞼水腫。若尿少且短期內(nèi)體重增加，提示水腫存在。

　　4.X線檢查心影普遍增大，心搏減弱，肺部淤血，肺紋理增粗。

　　5.循環(huán)時(shí)可延長至30～60s。

　　6.心電圖不能提示心力衰竭，但能提示心房、心室肥厚。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.嬰幼兒心力衰竭 應(yīng)與以下情況區(qū)別

　?、胖匕Y支氣和肺炎及毛細(xì)支氣管炎：患兒有呼吸困難、呼吸及脈搏增快等體征。由于肺氣腫而膈肌下降，可使肝臟在肋下2～3cm處觸及。以上體征與心力衰竭相似，但其心臟不擴(kuò)大，肝臟邊緣并不圓鈍。

　　⑵于紫型先天性心臟?。阂蚧純喝毖?，常出現(xiàn)呼吸增快、煩躁、青紫加重及心率加快，但并無心力衰竭的其它表現(xiàn)如肝臟腫大等。

　　2.年長兒心力衰竭：應(yīng)與下疾病鑒別

　?、偶毙孕陌?、心包積液及慢性縮窄性心包炎：這些疾病發(fā)生心包堵塞及靜脈淤血時(shí)，其癥狀與心力衰竭類似，但心包疾病有以下特點(diǎn)可資鑒別：①奇脈明顯。②腹不較突出，與其它部位水腫不成比例。③肺充血多不明顯，故患兒雖有頸靜脈怒張、腹水及肝臟明顯增大等體征，但呼吸困難不顯著，多能平臥。④X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查及同位素心臟血池掃描也可協(xié)助診斷。

　?、聘巍⒛I疾病引起明顯腹水者：應(yīng)與右心衰竭鑒別。

　　五、治療原則

　　治療目的的為改善心臟收縮能力及減輕心臟前、后負(fù)荷，可采取以下措施。

　　1.一般治療：休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，是極重要的治療措施。應(yīng)采取各種辦法避免煩躁哭鬧，解除緊張心情?？煽诜桨捅韧谆蜃⑸浔桨捅韧租c等鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)用嗎啡0.1～0.2mg/(kg•次)，作皮下注射，最大量不超過10mg。保持半臥位可減輕呼吸困難。飲食應(yīng)限制鹽量，一般每天飲食中的鈉量應(yīng)減至0.5～1g。給予容易消化及富于營養(yǎng)的食物。宜少量多餐。氧氣吸入可視呼吸困難的程度而作決定。應(yīng)保持大便通暢。并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可使用適當(dāng)?shù)目股亍?

　　2.洋地黃類藥物

　　⑴洋地黃的作用：洋地黃和其它類似洋地黃藥物是治療心力衰竭的主要藥物。其作用如下：①對心臟的作用：洋地黃對充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收縮力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒張末期壓力下降，從而靜脈充血癥狀減輕。洋地黃可使在體和離本、正常和衰竭的心臟增加收縮力，其機(jī)制尚不完全清楚。有的證據(jù)表明洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜上（Na+-K+）-ATP酶，造成舒張期Na+、K+主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)減弱，細(xì)胞內(nèi)Na+增多K+減少。細(xì)胞內(nèi)Na+增多，可促使Ca++從肌漿網(wǎng)鈣池中釋放至肌纖蛋白的Ca++增多，從而增加心肌的收縮力。也有不少認(rèn)為洋地黃只有在中毒量時(shí)才能抑制（Na+-K+）-ATP酶，因此提出兩種受體學(xué)說：一種受本可與治療量洋地黃結(jié)合，在去極化時(shí)促進(jìn)Ca++的內(nèi)流，并使肌漿網(wǎng)鈣池中Ca++釋放，從而增強(qiáng)心肌收縮力；中毒量洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜上另一受體，即（Na+-K+）-ATP酶，并認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)K+減少，為洋地黃中毒時(shí)心律失常發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。

　　洋地黃的正肌力作用對心肌耗量的影響因心肌功能狀態(tài)不同而異。對正常的心肌則使總的氧耗量增加。反之，對已衰竭的心肌由于洋地黃的正性肌力作用，使心室舒張末期壓降低，心室容積縮小，心肌張力降低，同時(shí)常伴有明顯擬率減慢。上述作用對降低心肌的氧耗量勝過心肌收縮力增加所致的氧耗量增加，結(jié)果凈效應(yīng)仍是使心肌拉耗量顯著減少。②對周圍血管的作用：洋地黃有使正常人周圍阻力血管張力增加的趨勢，從而導(dǎo)致整個(gè)周圍阻力增加，使心臟的后負(fù)荷加劇，所以正常人服洋地黃固然心臟收縮力增加，但由于后荷亦同時(shí)加劇，因而心搏量并不增加甚或下降。與此相反，未經(jīng)治療的充血性心力衰竭由于交感神經(jīng)的張力增加，周圍阻力最初是高的，但用洋地黃有效的治療后，使心力衰竭改善，可能導(dǎo)致周圍阻力不變或下降。

　　對于心功能代償?shù)且呀?jīng)增大的心臟，洋地黃的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)如何，看法不一致。多數(shù)認(rèn)為這種心臟服用洋地黃后能提高心肌的作功能力，降低心室舒張的舒張末期壓下獲得同樣的心搏作功和心輸出量，從而提高心肌的工作效率和增加收縮能的儲(chǔ)備，減輕心臟擴(kuò)大的程度。③減慢心率：洋地黃的次要作用是減慢心率，一方面因心肌收縮力加強(qiáng)，使靜脈壓下降，因而反射性代償性心動(dòng)過速消除，使竇性心律減慢；另方面洋地黃作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使房室結(jié)不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢，因此對心房顫動(dòng)心室率快的病例，心室率下降明顯。④利尿：心力衰竭時(shí)使用洋地黃可發(fā)生利尿作用，其主要原因?yàn)樾牟吭黾?，腎血流量增多，腎濾過率增加而產(chǎn)生利尿，另外洋地黃直接作用于亨利襻升支及遠(yuǎn)球小管，抑制鈉的回吸收而產(chǎn)生利尿作用，但洋地黃直接利尿作用是輕微的。

　　⑵洋地黃類藥的制劑及用法：常用的洋地黃類藥物可分兩大類，即作用緩慢類及迅速類。作用發(fā)生的快慢與消失的快慢成正比。常用的緩慢類藥物有洋地黃毒甙；快速類有異羥基洋地黃毒甙（地高辛）、毛花洋地黃甙C（西地蘭）及毒毛旋花子甙K。

　　洋地黃毒甙口服后在腸道幾乎100%吸收，故口服量與注射相同?？诜蟮攸S毒甙后26%進(jìn)入腸-肝循環(huán)。半衰期為5～7天。主要是肝內(nèi)代謝，水解為無強(qiáng)心活性的產(chǎn)物排出體外。每日排泄體存量為15～20%。地高辛口服后約80%經(jīng)小腸吸收，故注射量應(yīng)較口服量小，約為口服量為2/3。6.8%進(jìn)入腸肝循環(huán)，半衰期約1.5天。每日排泄體存量的33%。大部分以原形由腎臟排出體外，故腎功能不全者易致中毒。西地蘭供靜脈注射用，口服吸收不規(guī)則，肌注吸收慢，不能達(dá)到快速作用的效果，主要由腎臟排泄，半衰期與地市辛一致。毒毛旋花子甙K注射后3～5分鐘開始作用，24小時(shí)作用完全消失，主要以原形由腎臟排泄。毒毛旋花子甙G較前者作用大，其用量應(yīng)較小。各類洋地黃制劑的排泄率與體存量呈一定的比例，因此，按每日固定量的辦法計(jì)算體存量顯然不妥當(dāng)?shù)摹?

　　洋地黃正肌力作用與用量呈線性關(guān)系，即小劑量洋地黃就可以增加心肌收縮力，隨著劑量增加，正肌力作用也增加，直至出現(xiàn)中毒為止。因此，凡使用洋地黃后能達(dá)到最好療效者，即可認(rèn)為已經(jīng)洋地黃化。隨后每日可給予一定量的藥物，以補(bǔ)充每日因代謝排泄所丟失部分，心力衰竭獲得基本控制的臨床表現(xiàn)為：①心率、呼吸減慢；②肝臟縮?。虎勰蛄吭黾?，浮腫消退或體重減輕；④心臟回縮；⑤食欲、精神好轉(zhuǎn)。

　　為減少洋地黃中毒的發(fā)生，現(xiàn)已趨向?qū)⒒空{(diào)低。并提出采用每日維持量療法。洋地黃的每日排泄量與體存量是相關(guān)的，即體存量多則清除多，體存量小則清除小。首先不給“化量”，而每天給予維持量，經(jīng)過4～5個(gè)半衰期，即可達(dá)穩(wěn)定而高效的血漿濃度，即每日口服量與清除量相等的動(dòng)態(tài)平衡，與先給“化量”再給維持量所能達(dá)到的血漿濃度相同。如地高辛的半衰期為1.5天，連續(xù)給予維持量6～8天之后，洋地黃毒甙半衰期較長（5～7天）須經(jīng)1個(gè)月左右，即可達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度。但嬰幼兒發(fā)生衰常急性起病，病情發(fā)展快，故對較重的心力衰竭患兒仍先給予洋地黃化，以迅速糾正心衰。在洋地黃化臨床取得滿意的效果后，改為用每日維持量，以維持穩(wěn)定的血漿濃度。有證據(jù)表明嬰兒及兒童對洋地黃的敏感性比成人低，因而按單位體重計(jì)算對洋地黃的耐受量比成人大，隨著年齡的增大，對洋地黃的敏感性增加，因此，小兒的劑量相對比成人高，其機(jī)制不明，但是，新生兒和未成熟兒因肝、腎功能不完善，對洋地黃的敏感必不良風(fēng)氣，易致中毒，故用量想到宜偏小。洋地黃維持量應(yīng)維持多久須視心力衰竭的原因能否解除而定。病因在短期內(nèi)即可控制的，往往不需要維持量，或用數(shù)日即可停止，如重癥肺炎并發(fā)心力衰竭等。病因一時(shí)難于控制及心臟代償功能差的，就需要長期服用洋地黃維持量，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，如風(fēng)濕懷心臟病并發(fā)心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等即屬于此類。隨著患者的體重及年齡增長 ，維持量也相應(yīng)增加。

　　洋地黃類藥物的選擇，視病情輕重緩急而定，兒科多用地高辛。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日維持量療法，口服地高辛，新生兒8～10μg/kg，嬰幼兒10～15μg/kg，學(xué)齡兒8～10μg/kg，分2次服。病情較重者，口服地高辛首次量為洋地黃化量為1/2，余量分2次，6小時(shí)服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水腫、病情危急或昏迷、嘔吐不能進(jìn)食者，可注射作用迅速的洋地黃制劑，1次由靜脈注入地高辛化量的1/2，余1/2分，2次，每隔4～6小時(shí)1次。如需要維持療效，可于末次用藥12小時(shí)后口服地高辛維持量。近年報(bào)道用β-甲基地高辛治療小兒心衰。該劑口服吸收完全，用藥后15分鐘起作用，4小時(shí)后血藥濃度下降，半衰期2～8小時(shí)，作用可維持8天。其他藥理作用同地高辛。由于口服吸收完全，半衰期略長，故用量應(yīng)較地高辛減少1/4～1/5。

　　⑶洋地黃毒性反應(yīng)：洋地黃的治療量與中毒量相近，約為中毒量的60%。心力衰竭越重，心功能越不好，則治療量與中毒量越接近，故易發(fā)生中毒。肝腎功能發(fā)生障礙、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、心肌炎、心肌代謝障礙及大量利尿之后，均易發(fā)生洋地黃中毒。

　　洋地黃的毒性反應(yīng)如下：①胃腸道癥狀為惡心、嘔吐。②心律失常，以Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）、室性及房性過早搏動(dòng)、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及竇房阻滯為多見，其他尚有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為嗜睡、昏迷及色視等，比較少見。用各種強(qiáng)心甙（如各種洋地黃毒甙及毒毛旋花了甙）時(shí)，往往無胃腸道中毒反應(yīng)，常出現(xiàn)心律失常。用洋地黃前后最好做心電圖檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。

　　應(yīng)用放射免疫法測定血清中地高辛的濃度可輔助洋地黃中毒的診斷。地高辛口服6小時(shí)或靜注4小時(shí)后，在心肌組織中的含量和血清濃度的比例比較恒定（如地高辛為33:1），應(yīng)在此時(shí)采血測定。臨床應(yīng)用一般治療量地高辛有效的血清濃度兒童為1.3ng/ml，嬰兒2.8ng/ml。一般認(rèn)為如地高辛血清濃度兒童＞2ng/ml，嬰兒＞3ng/ml，新生兒＞4ng/ml為洋地黃中毒。雖然血清治療濃度和中毒濃度之間有一定重疊，但一般認(rèn)為用放射免疫法測定血清濃度為一種有價(jià)值的方法。但最后仍需結(jié)合病情及臨床情況來確定是否有洋地黃中毒。測定地高辛血清濃度除可協(xié)助洋地黃中毒之診斷外，尚可提供以下情況：①地高辛用量是否充足；②意外服用地高辛的早期診斷；③腎功能衰竭患者地高辛用量的監(jiān)察。有人發(fā)現(xiàn)用放射免疫方法測定未接受地高辛藥物之嬰兒血清，其地高辛濃度竟達(dá)0.35～1.5ng/ml此現(xiàn)象如何解釋尚未得出結(jié)論。

　　一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，較輕者可口服氯化鉀1～1.5mmol/(kg•d)〔75～100mg/(kg•d)〕。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)在心電圖觀察下由靜脈點(diǎn)滴氯化鉀溶液（5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)含氯化鉀20～40mmol）每小時(shí)滴入0.5mmol/kg，總量不超過2mmol/kg。一旦心律紊亂消失或出現(xiàn)高鉀心電圖改變，應(yīng)立即停止注入鉀劑。患高鉀血癥及腎功能衰竭者忌用靜滴鉀劑。由于洋地黃中毒引起Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)或接近Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，則禁用氯化力爭上游靜滴，以免鉀離子更促進(jìn)傳導(dǎo)障礙而造成危險(xiǎn)。苯妥英鈉靜脈注射對洋地黃中毒而造成危險(xiǎn)。苯妥黃鈉靜脈注射對洋地黃中毒引起嚴(yán)重室性主律異常，效果較好，一般劑量為2～3mg/(kg•次)，溶于5%葡萄糖液10ml于5～10分鐘內(nèi)緩慢靜注，年長兒首次量一般用100mg，無效時(shí)10～15分鐘后可重復(fù)，最多不超過3次。利多卡因?qū)m正室性心律效果也較好，每次靜注1mg/kg，必要時(shí)10～15分鐘重復(fù)使用，總量不超過5mg/kg，有效可靜脈滴維持20～3μg/(kg•min)。對Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.01～0.03mg/(kg•次)，靜脈注射，必要時(shí)采用人工心臟起搏器。近來應(yīng)用地高辛特異抗體治療大劑量高辛中毒引起的嚴(yán)重高血鉀、中樞神經(jīng)抑制及Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，獲得良好的效果。根據(jù)地高辛體存量折算抗體用量，大約1mg地高辛需用100mg地坑辛抗體。

　　⑷使用洋地黃的注射事項(xiàng)：①了解患兒在2～3周內(nèi)洋地黃使用情況，所有劑型、用量及用法等。②掌握洋地黃地用法及用量，至少應(yīng)熟悉一種口服及一種靜脈制劑的用法及用量，因洋地黃中毒常由用量不當(dāng)所引起。③洋地黃化量及維持量必需對具體病例作具體分析，計(jì)算量僅供參考。④了解引起洋地黃中毒的各種原因，如電解質(zhì)紊亂等。⑤用洋地黃前做好心電圖檢查便于對照。用洋地黃后心電圖可出現(xiàn)洋地黃型的ST-T改變（主要為ST段斜行下降及T波降低或雙向；QRS波主波方向向下的導(dǎo)聯(lián)，則ST段斜行上升及T波起立或雙向）。及Q-T間期縮短，這種洋地黃中毒及過量，只有出現(xiàn)心律失常才能診斷為洋地黃中毒。用藥前后一系列心電圖檢查可做為診斷洋地黃中毒的參考。⑥鈣對洋在黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥量應(yīng)避免給鈣劑，但在低鈣血癥時(shí)，仍可酌情給鈣鹽注射液。⑦測定血清中洋地黃濃度。

　　3.兒茶酚胺類藥物：β-腎上腺素能受體興奮劑如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，作用于β-腎上腺素能受體，有正性肌力作用，使心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加。常用于緊急情況，尤其心力衰竭伴有低血壓時(shí)，心臟術(shù)后低心排綜合征時(shí)。常用的有：

　　⑴多巴胺（dopamine）：直接作用于心肌的β1-腎上腺素能受體，加強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)可選擇性地作用于多巴胺受體，使腎、腸系膜、腦及冠狀血管擴(kuò)張。用藥后心臟指數(shù)增加，周圍血管阻抗下降，腎小球?yàn)V過率及腎血流量增加而有利尿作用。多巴胺的作用與劑量相關(guān)，小劑量2～5μg/(kg•min)，興奮多巴胺受體，尿量增加；中等量5～10μg/(kg•min)，興奮β受體，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，同時(shí)擴(kuò)張腎血管，尿量增加；大劑量＞μg/(kg•min)，興奮α受本，使周圍血管收縮，血壓上升。用量開始宜小，約1～2μg/(kg•min)，其后逐漸加大，可達(dá)2～10μg/(kg•min)。

　?、贫喟头佣“罚╠obutamine）：為新合成的多巴胺側(cè)鏈誘導(dǎo)體，作用于腎上腺素能受體。對心肌有較強(qiáng)的正性肌力作用。靜滴開始時(shí)為2～5μg/(kg•min)，逐漸增加至10～15μg/(kg•min)。有的報(bào)告認(rèn)為此藥較多巴胺療效顯著。

　?、钱惐I上腺素（isoprotenerol）：有增加心肌收縮力作用，但有使心率加愉及血壓降低之弊。用量為0.05～0.5μg/(kg•min)，靜滴。

　?、饶I上腺素（epinephrine）：可提高心臟指數(shù)及血壓，用量0.05～1.0μg/(kg•min)，靜滴。上述藥物作用快，持續(xù)時(shí)間短，應(yīng)持續(xù)靜滴。靜注1～2分鐘起效，10～15分達(dá)高峰，停藥10～15分作用消失。

　　異丙腎上腺素及腎上腺素易致快速心律失常，多用于心動(dòng)過緩者。

　　4.其他增強(qiáng)心肌收縮力的藥物：是一類非洋地黃或β受體興奮的正性肌力藥。已用于臨床的有

　?、沤?lián)吡啶酮（amrinone）：可能通過抑制磷酸二酯酶Ⅱ和增加環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，從而增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)也作用于外周血管，引起血管擴(kuò)張，減輕前、后負(fù)荷。多用于慢性充血性心力衰竭，如擴(kuò)張型心肌病?？诜樟己茫?小時(shí)顯效，持續(xù)5小時(shí)以上。成人口服量，初始每日100mg，分3次，漸增至每日300～600mg。靜脈注射首劑0.25～0.75mg/kg，2～3分鐘內(nèi)注入，2分鐘顯效，10分鐘達(dá)峰值，持續(xù)1～1.5小時(shí)。以后用5～10μg/(kg•min)維持。用藥后心輸出量增加，左室充盈壓及外周阻力下降。長期服藥40%發(fā)生副作用，包括低血壓、心律失常、血小板減少、發(fā)熱、肝炎、胃腸功能障礙及腎性尿崩癥。小兒靜脈注射首劑0.5mg/kg，以后以5～10μg/(kg•min)維持。兒科應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。

　?、贫?lián)吡啶酮（milrinone）：作用較氨聯(lián)吡啶酮強(qiáng)10～40倍，副作用少，口服效果好。成人每次口服7.5～10mg，6小時(shí)1次，長期服用未發(fā)現(xiàn)上述氨聯(lián)吡啶酮的副作用。用藥后心臟指數(shù)增加，肺毛細(xì)血管楔壓降低，運(yùn)動(dòng)耐力增加。也可靜脈用藥。小兒靜脈注射首劑0.01～0.5μg/kg，以后0.1～1.0μg/(kg•min)維持。目前兒科尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。

　　5.利尿劑：前負(fù)荷增加為心力衰竭一重要生理病理改變，使用利尿劑以減輕前負(fù)荷，為治療心力衰竭的一項(xiàng)重要措施。在應(yīng)用一般治療及洋地黃類藥后心力衰竭仍未控制時(shí)，或?qū)?yán)重浮腫、急性肺水腫的病例，應(yīng)在使用洋地黃類藥物的同時(shí)兼用利尿劑。強(qiáng)效利尿劑產(chǎn)生利尿作用，減少血容量，降低回心血量，降低左室充盈壓，使肺毛細(xì)血管楔壓下降，減輕前負(fù)荷。急性左心衰竭、肺水腫選用強(qiáng)利尿劑利尿酸或速尿，該藥主要作用于亨利氏袢升支，抑制腎小管對鈉及氯離子回吸收作用，靜脈注射后10～20分鐘開始顯效，2小時(shí)作用達(dá)高峰，可維持6～8小時(shí)。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪類與保鉀劑尿劑聯(lián)合使用，采用間歇療法以維持療效，服藥4天，停藥3天，以防止電解質(zhì)紊亂，心力衰竭患者可產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多癥，加用安體舒通可使增高的醛固酮降低，增加尿量。浮腫嚴(yán)重及頑固性心力衰竭者，也可用利尿酸或速尿。長期使用任何利尿劑易致電解質(zhì)失衡，應(yīng)密切注意。

　　6.血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑可改善急、慢性心力衰竭患者的心臟功能，增加心搏量，其主要原理是擴(kuò)張動(dòng)脈阻力血管及靜脈容量血管，減輕心臟的負(fù)荷，以減輕后負(fù)荷為主。血管擴(kuò)張劑可分三類：①擴(kuò)張靜脈容量血管如硝酸甘油、硝酸異冊梨醇，使升高的左室舒張末期壓降低，減輕肺瘀血；②擴(kuò)張小動(dòng)脈如酚妥拉明、肼苯達(dá)嗪，使體循環(huán)血管阻力下降，從而增加心輸出量；③擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈，具有聯(lián)合作用，使肺淤血減輕，心輸出量增加，如硝普鈉及哌唑嗪（prazosin）。由于心臟的前后負(fù)荷減輕，提高心搏量，減少肺充血，改善心肌能量的消耗和心肌的電穩(wěn)定性，以致減少室性過速性心律紊亂。在使用血管擴(kuò)張劑過程中密切監(jiān)測血壓、心率的變化。有條件監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)變化則更為理想。血壓變化與藥物種類、劑量、給藥速度及病情基礎(chǔ)有關(guān)。應(yīng)避免使血壓明顯下降而加重心肌缺氧。一般以收縮期血壓下降1.33kPa(10mmHg)左右為宜。擴(kuò)血管藥物只有在不太影響動(dòng)脈血壓的情況下，才能收到改善血液動(dòng)力學(xué)方面的效果。治療前血壓偏低者不是應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的禁忌，當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)改善之后，心搏量增加，血壓反而可能回升。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物時(shí)，心率一般變化不大，應(yīng)先從小劑量、低速率開始，效果不明顯時(shí)，再逐漸加量，常用的血管擴(kuò)張藥物有

　　⑴硝普鈉（sodium nitroprusside）：選擇性直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈和小靜脈壁的張力降低，對前者作用較強(qiáng)，從而減輕前后負(fù)荷。作用快，作用時(shí)間短，故需靜滴給藥。一般用量為0.25～8μg/(kg•min)，可以0.25μg/(kg•min)開始，逐漸增加用量，至平均動(dòng)脈壓下降0.667～1.333kPa(5～10mmHg)或臨床癥狀改善，一般為2.5μg/(kg•min)。停藥時(shí)，也應(yīng)逐漸減量，或口服哌唑嗪以維持療效。滴注硝普鈉可產(chǎn)生氰化物，與血紅蛋白結(jié)合形成氰化高鐵血紅蛋白，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。凡用藥超過72小時(shí)以上者，應(yīng)檢測血液硫氰酸鹽值，達(dá)5～10mg/dl即可出現(xiàn)毒性反應(yīng)：惡心、嘔吐、乏力，血濃度更高高時(shí)發(fā)生定向力障礙，精神癥狀，木僵甚致抽風(fēng)。硝普鈉遇光降解，用時(shí)應(yīng)避光，隨配隨用。

　?、品油桌鳎ㄆS胺唑啉，phentolamine,regitine）：為α腎上腺素能受體阻滯劑。主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕后負(fù)荷，降低周圍血管阻力，增加周圍血容量，對靜脈容量血管作用較小。此外，還有正性肌力及變時(shí)性作用，作用迅速，持續(xù)時(shí)間短，宜靜滴給藥，靜注15分鐘后作用消失。一般可用5～10mg加入100～200ml葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，從每分鐘10滴開始或用0.1～0.3mg/(kg•次)，溶于20ml葡萄糖液內(nèi)，于10～15分鐘緩慢靜脈注射，年長兒1次量不應(yīng)超過10mg，必要時(shí)可每隔0.5～1小時(shí)重復(fù)1次，或1～2μg/(kg•min)靜滴。對重癥左心衰竭、肺水腫療效好。此藥缺點(diǎn)是易致心率加快，突然出現(xiàn)低血壓，亦可致心律失常，用時(shí)應(yīng)密切觀察。

　　⑶哌唑嗪（prazasin）：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動(dòng)脈及靜脈擴(kuò)張，可減輕心臟負(fù)荷，以減輕后負(fù)荷為主?？诜笞饔每沙掷m(xù)4～6小時(shí)，用量首劑5μg/(kg•次)，每6小時(shí)1次。副作用有頭暈、疲乏、無力、心慌、頭痛等，病人服用首劑時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓，而以后服用首劑時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓，而以后服用則無此反應(yīng)。有人報(bào)告應(yīng)用靜滴硝普鈉治療6例嚴(yán)重充血性心力衰竭，經(jīng)用常規(guī)洋地黃利尿劑無效的患者，其原發(fā)心臟病為先天性心臟病術(shù)后及充血性心肌病，其中4例經(jīng)靜脈滴硝普鈉癥狀改善，停用硝普鈉后，除每日用洋地黃及利尿劑外，仍繼續(xù)用口服哌唑嗪維持治療，均獲不同程度好轉(zhuǎn)，心衰控制，心胸比例縮小。

　　其他血管擴(kuò)張藥尚有硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯、肼苯噠嗪、苯芐胺等，在兒科臨床尚屬于試驗(yàn)階段。

　　⑷血管擴(kuò)張劑與兒茶酚胺類藥物的聯(lián)合使用：有的作者報(bào)告將血管擴(kuò)張劑與兒茶酚胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用，如硝普鈉與多巴胺或硝普鈉與腎上腺素并用，有時(shí)取得的效果比單用其中一種藥物好。特別是對心力衰竭伴有低血壓者更為適宜。小劑量多巴胺可以增加心搏量，避免血壓過分下降。

　　據(jù)報(bào)告應(yīng)用硝普鈉1.5～10.8μg/(kg•min)與腎上腺素〔0.15～0.45μg/(kg•min)〕聯(lián)合治療心內(nèi)直視手術(shù)后低排量心力衰竭患兒13例，獲得明顯效果。單用硝普鈉治療時(shí)心臟指數(shù)雖稍有增加，但未超過2L/(min•m2)，加用腎上腺素后，心臟指數(shù)均上升，全部超過2L/（min•m2）。對慢性充血性心力衰竭的成人患者，應(yīng)用硝普鈉（40～100μg/min）和多巴胺〔5～7μg/(kg•min)〕也獲得左心功能的改善，較單用硝普鈉或單用多巴胺所獲得的效果顯著。擴(kuò)血管療法主要用于強(qiáng)心、利尿等療效不著的較頑固的心力衰竭患者。

　　7.血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑：其治療心衰的主要機(jī)制是抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度代償作用。通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)移酶的活性，使血管緊張素Ⅱ生成減少，從而小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力下降，后負(fù)荷降低；再則醛固酮生成減少，水鈉潴留減輕，前負(fù)荷降低，心功能得到改善。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)移抑制劑尚有一些非血管緊張素依賴作用：①影響激肽彩放酶激肽系統(tǒng)，使緩激肽不平升高。緩激肽有擴(kuò)張血管作用，尤其在腎臟局部作用更明顯。②便前列腺素合成增加，血管擴(kuò)張，腎功能改善，利尿加強(qiáng)，導(dǎo)致前負(fù)荷下降，左室充盈壓降低。③減弱交換感神經(jīng)興奮懷，抑制去甲腎上腺素的分泌，使血管收縮作用減弱。④抑制血管加壓素的作用。轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療心衰已取得顯著效果。常用制劑有

　　⑴卡托普利（captopril）：又稱開搏通、巰甲丙脯酸?？诜?5%～75%經(jīng)胃腸道吸收，1小時(shí)后血濃度達(dá)峰值，血漿半衰期1.9±0.5小時(shí)，8小時(shí)后血中已檢測不出，經(jīng)腎排泄。每日應(yīng)服藥3～4次。尿毒癥者血漿半衰期延長。與地高辛合用可使后者血濃度提高10%左右，但地高辛毒性作用并未增加。用于治療心衰時(shí)，體內(nèi)鉀總含量及血清鉀濃度增加，故應(yīng)少補(bǔ)鉀鹽，并慎用貯鉀利尿劑。

　　應(yīng)用卡托普利后，近期血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降；肺毛細(xì)血管楔壓下降；心臟指數(shù)、每搏指數(shù)均有增加；心肌氧耗減少，改善氧的供需比率。病人氣急、乏力等癥狀減輕，心功能改善Ⅰ～Ⅱ級，活動(dòng)耐力增加，尿量增多，并減少心衰時(shí)心律失常的發(fā)生率，這可能與糾正低鉀及抑制交感神經(jīng)興奮有關(guān)。無期效應(yīng)：仍維持近期血液動(dòng)力學(xué)方面的改善，心功能更加好轉(zhuǎn)，心胸比例縮小。

　　口服用量新生兒每次0.1mg/kg開始，每日2～3次，然后逐漸增加至1mg/(kg•d)。嬰兒及學(xué)齡前兒童0.5～5mg/(kg•d)，分3次服。青少年每次6.25～50mg，每日2～3次。開始量宜小，并應(yīng)監(jiān)測血壓，以后漸加量，大多數(shù)患者能耐受，副作用較少見。副作用有低血壓、粒細(xì)胞減少、味覺異常、口腔潰瘍、皮疹、發(fā)熱、蛋白尿及腎功能損傷。原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，易發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩。

　　⑵依那普利（enalapril）：又稱乙丙脯氨酸。與卡托普利比較有以下不同點(diǎn)：①起效時(shí)間慢，口服后4小時(shí)達(dá)峰值，半衰期長約33小時(shí)，每日服藥1～2次即可。②用藥后血壓下降較明顯，應(yīng)監(jiān)測血壓，而其他副作用較少。

　　口服開始劑量每日0.1mg/kg，分2次，逐漸增至0.5mg/(kg•d)。曾報(bào)道依那普利治療嚴(yán)重心衰嬰兒8例，年齡4天～12周，其中左向右分流為主的心肌炎各1例。經(jīng)治療2周后，除心骨炎1例外，余7例心衰均明顯好轉(zhuǎn)，低鈉血癥恢復(fù)，血尿素下降。首劑用藥后血壓下降均＜1.3kPa(10mmHg)。平均劑量為0.26mg/(kg•d)〔0.12～0.43mg/(kg•d)〕。

　　血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑可與地高辛，利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。臨床用于擴(kuò)張型心肌病、瓣膜病變和左向右分流型先天性心臟病并發(fā)心力衰竭均有效。與一般血管擴(kuò)張劑比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①療效持久。②不激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。③不增強(qiáng)交感神經(jīng)活性。④不引起水鈉潴留。⑤改善心肌代謝，并可使肥厚的心肌回縮。因此，血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑在心力衰竭的藥物治療上具有獨(dú)特的地位。

　　8.急性左心衰竭肺水腫的治療：①采用迅速作用的強(qiáng)心甙如地高辛、西地蘭或毒毛旋花子甙K靜脈注射，以增強(qiáng)心臟收縮力，增加心搏量，同時(shí)用強(qiáng)利尿劑如速尿、利尿酸，促進(jìn)鈉及水的排泄，消除肺水腫。②給氧，如病兒有泡沫狀痰液，可使氧通過含有乙醇的霧化器，口罩給氧者乙醇濃度為30%～40%，鼻管給氧者乙醇濃度為使泡沫破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸面，改善氣體交換。必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)或面套加壓呼吸，使肺泡內(nèi)壓力升高，超過肺毛細(xì)血管壓以減輕肺水腫。③用嗎啡或其它鎮(zhèn)靜劑解除煩躁不安，休克、昏迷及呼吸衰竭者忌用。④減少肺循環(huán)血量，病兒取坐位或半位坐，下肢下垂，以減少靜脈回流。還可采用止血帶束縛四肢，止血帶壓力以低于動(dòng)脈舒張壓之間，每15分鐘輪流將一肢體的止血帶放松。⑤靜脈滴入血管擴(kuò)張劑或血管擴(kuò)張劑與正性血管收縮的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　9.改善心室舒張功能：心室舒緩性及順應(yīng)性下降，舒張期心室充盈障礙，可導(dǎo)致心衰。如肥厚型心肌病、限制型心肌病均不宜用傳統(tǒng)治療心衰的正性肌力藥物。肥厚性心肌病可用β阻滯劑或鈣拮抗劑，前者如心得安2～4mg/(kg•d)，分3次。后者如異搏停3～6mg/(kg•d)，分3次，或稍苯吡啶、硫氮酮等。均應(yīng)從小量開始，逐漸增加。限制型心肌病主要用利尿劑等對癥治療。

　　10.其他藥物治療

　?、拍I上腺皮質(zhì)激素：有強(qiáng)心、抗醛固酮、對抗抗劑尿素的作用，直接作用于腎臟抑制鈉離子回吸收，對急性左心衰竭及頑固性心力衰竭治療有肯定療效。采用靜脈給藥，氫化可的松5～10mg/(kg•d)，溶于5%葡萄糖液緩慢靜滴，短期應(yīng)用，心衰控制即應(yīng)停藥。

　　⑵極化液及能量全劑：極化液（10%葡萄糖10ml中，加10%氯化力爭上游3ml和普通胰島素4U）及能量保劑（輔酶A 50mg、三磷酸腺苷20mg和細(xì)胞色素X 30mg）可改善心肌代謝，作為輔助治療。近年應(yīng)用輔酶Q10治療充血性心力衰竭有一定效果。

　　11.病因治療：控制心力衰竭的同時(shí)，必須進(jìn)行病因治療。例如急性風(fēng)濕熱需用抗風(fēng)濕藥物如腎上腺皮質(zhì)激素及阿司匹林。部分先天性心臟開門見山可施行手術(shù)。高原性心臟病病程遷延者，經(jīng)過治療使病情穩(wěn)定后應(yīng)及早轉(zhuǎn)往平原地區(qū)。侵略或缺乏維生素B1時(shí)，應(yīng)輸血或供應(yīng)大量的維生素B1。

　　六、預(yù)防

　　細(xì)菌病毒感染、勞累和精神激動(dòng)是誘發(fā)心力衰竭的主要因素，應(yīng)積極防止。對有些病例應(yīng)長期應(yīng)用洋地黃維持量以防止發(fā)生心力衰竭。