髖關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosis of hip joint)占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核第三位，僅次于脊柱及膝關(guān)節(jié)結(jié)核。10歲以下兒童好發(fā)，男孩多見。

　　病變多由滑膜結(jié)核開始，其次病變可先由髖臼、股骨頭和股骨頸最后病變波及全關(guān)節(jié)而引起纖維性或骨性強(qiáng)直。嚴(yán)重者有脫位和半脫位。

　　1.病因：主要是由于結(jié)核桿菌感染引起。

　　2.病理變化：①單純滑膜結(jié)核：病變僅限于滑膜，表現(xiàn)為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。②單純骨結(jié)核：病變限于骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頭骨骺?jī)?nèi)，亦可發(fā)生在股骨近端干骺端之邊緣。③全關(guān)節(jié)結(jié)核：由單純性結(jié)核發(fā)展而來，其特征是關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核；如全部關(guān)節(jié)軟骨壞死脫落，則為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，此時(shí)多有嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、病理性脫位等。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及貧血等全身癥狀，多為單發(fā)性，早期癥狀為疼痛，初起時(shí)疼痛不劇烈休息后會(huì)好轉(zhuǎn)，在小兒則表現(xiàn)為夜啼，兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會(huì)延誤診斷，隨著疼痛的加劇，出現(xiàn)跛行。至后期，會(huì)在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時(shí)會(huì)形成病理性脫位，通常為后脫位。愈合后會(huì)遺留各種畸形，以髖關(guān)節(jié)屈曲后收內(nèi)旋畸形，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直與下肢不等長(zhǎng)最為常見。

　　2.診斷：結(jié)合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進(jìn)行分析。注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)受累，晚期可有關(guān)節(jié)僵硬，但無骨質(zhì)破壞病灶。

　　3.并發(fā)癥：初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?；ば筒≡?，也可擴(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長(zhǎng)，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過程，使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。

　　該疾病多半遺留下肢不等長(zhǎng)，及明顯的下肢短縮。其它常見的并發(fā)癥還有竇道、繼發(fā)感染、病理性脫位等，并發(fā)癥的發(fā)生使愈合趨向不良。由于抗癆藥物的應(yīng)用、早期手術(shù)處理病源等處理，關(guān)節(jié)功能可得到不同程度的保存。

　　醫(yī)技檢查

　　下列各種檢查試驗(yàn)有助于診斷：

　　1.“4”字試驗(yàn)：包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展或外旋三種運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核者本試驗(yàn)應(yīng)為陽性。方法如下：病人平臥于檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側(cè)肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側(cè)膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應(yīng)當(dāng)指出，本試驗(yàn)受個(gè)體因素(年老或肥胖)的影響較大，個(gè)應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，作對(duì)比時(shí)外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。

　　2.髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗(yàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)在后伸時(shí)有抗拒感覺，因而后伸的范圍不如正常側(cè)大，正常側(cè)可以有10度后伸。

　　3.托馬斯征陽性：用來檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，方法如下，病人并臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)髖骨 膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部粘住或盡可能貼近前胸，此時(shí)腰椎前凸完全消失而腰背平貼于床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據(jù)大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。

　　4.影像學(xué)檢查

　?、臱線攝片檢查對(duì)診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩髖關(guān)節(jié)同時(shí)攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質(zhì)疏松，質(zhì)量好的X線片可顯示出腫脹的關(guān)節(jié)囊，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象，隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性脫位，經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時(shí)提示病變趨于靜止。

　?、艭T與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內(nèi)的炎性浸潤(rùn)。

　　診斷依據(jù)

　　1.有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。

　　2.有低熱、盜汗、食欲差、消瘦等中毒癥狀。

　　3.髖關(guān)節(jié)部疼痛、壓痛和叩擊痛；活動(dòng)障礙，跛行；可出現(xiàn)屈曲內(nèi)收畸形，托馬征陽性?？砂l(fā)生髖關(guān)節(jié)病理性脫位。兒童有夜哭癥。

　　4.可有寒性膿腫，潰破后形成竇道。

　　5.結(jié)核活動(dòng)期血沉增快。

　　6.X線攝片可顯示髖臼或股骨頭有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄等改變。

　　容易誤診的疾病

　　1.暫時(shí)性滑膜炎：多為一過性。7歲以下兒童多見，有過渡活動(dòng)的病史，表現(xiàn)為髖部疼痛和跛行，X線片未見異常，臥床休息2周即愈，沒有后遺癥。

　　2.兒童股骨頭骨軟骨?。?X線表現(xiàn)特殊，初期關(guān)節(jié)間隙增寬，接著骨化中心變?yōu)楸馄胶推扑匾约澳倚愿淖?，血沉正常，但早期滑膜結(jié)核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區(qū)別。

　　3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：兒童型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也有發(fā)熱、血沉增高，尤其是初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)性時(shí)很難區(qū)別，但本病的特征為多發(fā)性和對(duì)稱性，經(jīng)過短期觀察不難區(qū)別。

　　4.化膿性關(guān)節(jié)炎：起病急，病程短，關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)面迅速破壞，骨破壞同時(shí)多伴有增生硬化，骨質(zhì)疏松不明顯，間隙均勻性狹窄或消失，最后形成骨性強(qiáng)直。對(duì)于慢性低度感染或已用抗菌素卻未完全控制的化膿性關(guān)節(jié)炎，穿刺抽膿有助于鑒別。

　　5.股骨頭缺血壞死：患兒一般情況好，無消瘦、盜汗、發(fā)熱等癥狀，患髖可有輕、中度活動(dòng)受限，Thomas 征陽性，無腫脹，骨骺與髖臼間距離增寬，骨骺延遲出現(xiàn)，變小變形，密度增高，股骨頭變扁甚至碎裂，頸干角變小，髖臼無明顯破壞。

　　6.先天性髖脫位：女孩多見，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，股骨頭骨骺出現(xiàn)晚，髖臼變淺，股骨頸變短，無明顯骨破壞或骨質(zhì)疏松，Shenton氏線不連續(xù)。

　　治療原則

　　1.對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

　　2.在結(jié)核病灶活動(dòng)期和手術(shù)前、后，應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

　　3.牽引：可糾正肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形，用持續(xù)皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關(guān)節(jié)面分離，以防粘連。

　　4.手術(shù)治療

　?、旁谌P(guān)節(jié)結(jié)核由于關(guān)節(jié)病變廣泛，非手術(shù)療法很難治愈，且不可避免地要發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形，在全身情況改善后，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，不僅可清除病灶，縮短病程，且可糾正畸形，融合固定關(guān)節(jié)于功能位，有利于早期恢復(fù)健康和負(fù)重行走，術(shù)后用髖人字石膏固定約3個(gè)月。

　?、圃诨ば突蛟缙谌P(guān)節(jié)結(jié)核，尤其在兒童患者，如關(guān)節(jié)面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶時(shí)，注意術(shù)中勿使關(guān)節(jié)脫臼，以免影響股骨頭循環(huán)，不作融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)牽引及抗結(jié)核藥物治療，在不承重情況下早期活動(dòng)，可保全關(guān)節(jié)部分或大部活動(dòng)功能。

　?、窃趩渭冃凸墙Y(jié)核，應(yīng)手術(shù)清除結(jié)核病灶，以免病灶穿入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　以上手術(shù)，術(shù)畢均在關(guān)節(jié)內(nèi)放鏈霉素1g，如有竇道，同時(shí)放青霉素40萬U。

　　5.治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后全身情況良好，局部癥狀消失，手術(shù)后傷口愈合，功能基本恢復(fù)。血沉正常。X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙清晰或融合在功能位，病變愈合。

　　6.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：全身情況好轉(zhuǎn)，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉(zhuǎn)，但未痊愈。

　　預(yù)防

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核主要繼發(fā)于原發(fā)病源如肺結(jié)核感染而致。因此預(yù)防及徹底治療原發(fā)活動(dòng)性病源是關(guān)鍵。