腰椎間盤(pán)突出癥的診斷是2019年臨床助理醫(yī)師綜合筆試一試考試模擬題仿真練習(xí)涉及到的考點(diǎn)之一，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下，希望二試考生和2020年考生及時(shí)掌握這個(gè)知識(shí)：

19年試題：男裝卸工，40歲，腰扭傷，經(jīng)治療腰痛緩解，但仍有左下肢麻痛并放射。查體：腰背肌痙攣，沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，最可能的診斷是

A.腰部棘上韌帶炎

B.腰椎結(jié)核

C.腰椎骨髓炎

D.單純坐骨神經(jīng)痛

E.腰椎間盤(pán)突出癥

[答案]E.

[解析]下肢疼痛并放射，沿坐骨神經(jīng)走行有壓痛，考慮為腰椎間盤(pán)突出癥。

考點(diǎn)回顧：

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.腰痛

是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對(duì)疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。

3.馬尾神經(jīng)癥狀

向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤(pán)組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn)。

（二）體征

1.一般體征

（1）腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。

（2）腰部活動(dòng)受限大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽拉。

（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

2.特殊體征

（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以?xún)?nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱(chēng)為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在陽(yáng)性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱(chēng)為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。

（2）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽(yáng)性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤(pán)突出的患者醫(yī)學(xué)教育/網(wǎng)整理搜集。

3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）感覺(jué)障礙視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常。陽(yáng)性率達(dá)80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)過(guò)敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺(jué)障礙范圍較小；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺(jué)障礙范圍較廣泛。

（2）肌力下降70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。

（3）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。

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