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一、概述
肛門脫垂是指直腸或乙狀結(jié)腸下段的黏膜層或全層腸壁經(jīng)肛管向外突出于肛門外的一種病理狀態(tài),臨床上并不常見。如脫出部分僅為直腸黏膜,稱部分性脫垂;如為全層腸壁,則稱完全性脫垂。擠出的直腸呈多個(gè)同心圓黏膜環(huán),有不同長(zhǎng)度。這與黏膜脫出有區(qū)別,后者較多見,呈放射型黏膜皺折,從肛門脫出一較短距離。除以上分類外,尚有內(nèi)脫垂,即近端較活動(dòng)的乙狀結(jié)腸或直腸向遠(yuǎn)端較固定的直腸套疊,而未脫出于肛管外,亦稱套疊性脫垂。
該病可以發(fā)生在任何年齡,以小兒和老年多見,高峰發(fā)生率在60~70歲。女性較多,男女比例為1:5。
該病的病因迄今未能肯定,可能與腹內(nèi)壓升高、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱和幼兒發(fā)育不全造成盆底組織軟弱有關(guān),如小兒骶骨曲發(fā)育不全,直腸正常平面位消失,直腸前陷凹腹膜返折過低,老年性肌肉松弛,生育過多或分娩致肛提肌分離或會(huì)陰撕裂等。此外,長(zhǎng)期腹瀉或便秘、排尿困難、慢性咳嗽、重體力勞動(dòng)等引起腹內(nèi)壓增加,也常為本病的誘因。另外,直腸脫垂常伴有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾患。當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí),排便的控制力與調(diào)節(jié)功能障礙,直腸慢性擴(kuò)張,對(duì)糞便等刺激的敏感度減弱,因而產(chǎn)生便秘與自制力的下降,有利于直腸脫垂的發(fā)生。長(zhǎng)期以來,對(duì)直腸脫垂的形成機(jī)制存在著滑動(dòng)疝和腸套疊兩種主要學(xué)說的爭(zhēng)論,而Goldberg認(rèn)為兩者基本上是一回事只不過是程度上的不同,滑動(dòng)性疝型也可以說是一種腸套疊,只是未影響到整圈腸壁。
二、臨床表現(xiàn)
1.病程發(fā)展緩慢,多數(shù)病人早期常有輕微癥狀,如肛門直腸痛、排便時(shí)不適、排便開始時(shí)困難、排便不凈感和不同程度的肛門失禁。脫出腫塊在便后可自行縮回。內(nèi)脫垂病人常有便秘、排便不暢、排便未盡感,有時(shí)并有帶血黏液,
2.隨著病情發(fā)展,脫出腫塊須用手幫助回納。長(zhǎng)期或晚期病例,大小便均可失禁。在少數(shù)病例,脫垂腸段未能及時(shí)復(fù)位可發(fā)生水腫、絞窄,甚至壞死。
3.檢查時(shí)可先發(fā)現(xiàn)病人內(nèi)衣沾有黏液或糞漬,直腸指診??砂l(fā)現(xiàn)括約肌松弛,黏膜光滑。令病人取蹲位,往下用力作排便動(dòng)作,可使直腸脫出。
4.黏膜脫垂可見到約長(zhǎng)4~5cm呈淡紅色皺紋或放射狀黏膜,指檢觸診為雙層折疊黏膜,質(zhì)軟。
5.完全性脫垂,則見到長(zhǎng)度在5cm以上的黏膜皺襞,呈環(huán)狀溝,手指捫之甚厚,直腸腔位于脫垂端中心。
6.脫垂復(fù)位后,以手指壓迫前壁,令病人增加腹壓,脫垂多不致發(fā)生;但如壓迫后壁,病人用力排便屏氣,脫垂即可重演。
三、診斷依據(jù)
1.排便時(shí)腫物脫出肛門外,輕型者可自行回納,重型需用手慢慢托回。
2.反復(fù)脫垂,黏膜受損,常伴有黏液或血性分泌物,肛周皮膚瘙癢。
3.令患者蹲位做排便動(dòng)作時(shí),可見直腸黏膜呈“放射狀”皺襞或“同心環(huán)狀”皺襞,黏膜表面充血、水腫、潰瘍等。
4.直腸指診見括約肌松弛。
四、治療原則
1.兒童直腸脫垂大多為部分黏膜型,在積極改善體質(zhì),治療誘發(fā)因素后,多能自愈,故不必手術(shù)。如非手術(shù)治療失敗,可考慮硬化劑注射療法,即用5%酚甘油注入直腸黏膜下起到固定松弛的黏膜下層組織的作用。亦可注入95%酒精。只有極少數(shù)需作類似成人直腸脫垂的較大手術(shù)。
2.成人直腸脫垂以完全性全層脫出為主,故多需手術(shù)治療,手術(shù)方法較多,大致可分下列幾類:①脫垂腸管切除術(shù);②脫垂黏膜切除或折迭術(shù);③肛門環(huán)縮小術(shù);④骨盆底修補(bǔ)或加強(qiáng)術(shù);⑤直腸懸吊和固定術(shù);⑥提高或封閉直腸膀胱或直腸子宮陷凹手術(shù);⑦腸管或腸系膜縮短術(shù);⑧修補(bǔ)會(huì)陰部滑動(dòng)性疝。手術(shù)的途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰部、經(jīng)腹會(huì)陰及經(jīng)骶部。以上這些手術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率,應(yīng)該根據(jù)病情決定手術(shù)方式,有時(shí)對(duì)同一患者用以上幾種手術(shù)方法才能治愈。過去不少手術(shù)只注意修補(bǔ)盆底缺損,復(fù)發(fā)率較高。
3.直腸懸吊式手術(shù)方法
?、臨ipstein提倡用Teflon懸吊術(shù):Ripstein認(rèn)為完全性直腸脫垂是一種腸套疊,直腸失去其固定處,變成直型管道,就能發(fā)生腸套疊。因此,1969年他提倡用Teflon懸吊術(shù),經(jīng)腹將直腸后壁游離到尾骨尖,提高直腸,然后用闊Teflon帶子,包繞直腸上部,并固定在骶骨隆凸下的骶前筋膜上,手術(shù)簡(jiǎn)單,不需切開腸管,復(fù)發(fā)率及死亡率較低。
?、艻valon海綿植入手術(shù):該方法是經(jīng)腹游離直腸至肛門直腸環(huán)的后壁,分開側(cè)韌帶部分,然后用不吸收縫線將半圓形的Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi),將直腸向上拉,并置于Ivalon薄片前面,縫合直腸側(cè)壁于薄片上,盲腸前壁保持拉開約2~3cm寬,以避免腸腔狹窄。盆底腹膜縫合于固定的直腸上,此法死亡率及復(fù)發(fā)率均較低。術(shù)前結(jié)腸應(yīng)作充分準(zhǔn)備,海綿薄片內(nèi)放置抗生素粉劑,術(shù)后用預(yù)防性大劑量廣譜抗生素,術(shù)中止血徹底,以防止感染。術(shù)中如不慎將結(jié)腸弄破,就不宜植入。
?、荖igro手術(shù):Nigro認(rèn)為由于恥骨直腸肌失去收縮作用,不能將直腸拉向前方,盆底缺陷處加大,肛管直腸角消失,直腸呈垂直位,以致直腸脫出。因此他主張重建直腸吊帶,倡用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)方縫合固定,并將直腸拉向前方,最后將Teflon帶縫合于恥骨上,建立“肛管直腸角”。
⑷直腸骶骨上懸吊術(shù):Orr提倡用闊筋膜直腸固定在骶骨上的方法治療直腸脫垂。術(shù)時(shí)從大腿取闊筋膜兩條,每條寬約2cm,長(zhǎng)約10cm,經(jīng)腹將直腸做適當(dāng)游離后,兩條闊筋膜帶的一端分別縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁,另一端縫合固定于骶骨岬上,達(dá)到懸吊的目的。
4.切除脫垂腸管的方法
⑴直腸前切除:切除將脫垂的直腸段,不必廣泛剝離,靠近腸壁操作,避免損傷盆腔神經(jīng)、切除至乙狀結(jié)腸直腸交界處即可。腸吻合時(shí)注意不要有張力,下端切除至腹膜反折處即夠,因此處是腸套疊的起始點(diǎn)。
⑵經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除:對(duì)年老體弱患者尚能耐受經(jīng)會(huì)陰切除脫垂腸管手術(shù)者,可在區(qū)域或局部麻醉下進(jìn)行,能看清解剖變異,切除過長(zhǎng)的直腸,修補(bǔ)滑動(dòng)性疝,手術(shù)死亡率低,復(fù)發(fā)率約為5%。
5.肛門圈縮小術(shù):一般可在局麻下進(jìn)行,手術(shù)簡(jiǎn)單,損傷小,適用于老年衰弱患者。但只是一種姑息性手術(shù),縫合材料可用銀絲,亦可用硅橡膠。