一、概述

　　肛裂(anal fissure)是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起劇痛，愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂，因很快自愈，且常無癥狀。肛裂是一種常見的肛管疾患，也是中青年人產(chǎn)生肛管處劇痛的常見原因。肛裂最多見于中年人，但也可發(fā)生于老人及小兒。一般男性略多于女性，但也有報告女多于男。肛裂常是一個裂口，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后正中線中。

　　該病的病因與下列因素有關(guān)：①解剖因素：肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差，且肛門后方承受壓力較大，故后正中處易受損傷。②外傷：慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。有人報告，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，由于病人懼怕排便所致。此外，產(chǎn)后也可致肛裂，約占3%～9%。③感染：齒線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫、破潰而成為慢性潰瘍。

　　急性肛裂發(fā)病時間較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”。前哨痔是因淋巴淤積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.疼痛：肛裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛裂的主要癥狀。排糞時，糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，立刻感到肛門灼痛，但便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，此期可持續(xù)半到數(shù)小時，使病員坐立不安，很難忍受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛緩解。但再次排便，又發(fā)生疼痛。以上臨床稱為肛裂疼痛周期。疼痛還可放射到會陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)或骶尾部。

　　2.便秘：因肛門疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。

　　3.便血：排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡，或滴鮮血。大出血少見。

　　4.其他：如瘙癢、分泌物、腹瀉等。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.大便干結(jié)或有便秘史。

　　2.排便時肛門疼痛較劇烈，便后仍可持續(xù)疼痛，伴有少量出血，附在糞便表面或染于手紙上，為鮮紅色。常伴有肛門瘙癢。

　　3.肛裂處為新鮮或陳舊性潰瘍面，多為后正中位，其外端常有皮贅，稱前哨痔，潰瘍內(nèi)側(cè)可有肛乳頭肥大，檢查時可感到外括約肌痙攣。

　　4.對側(cè)位的慢性潰瘍，要想到有否結(jié)核、癌、克隆病及潰瘍性結(jié)腸炎等罕見病變，必要時應(yīng)行活組織病理檢查。

　　四、治療原則

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　　治療原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。

　　1.保持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物和改變大便習(xí)慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。

　　2.局部坐浴：排便前后用1:5000溫高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔。

　　3.肛管擴張：適用于急性或慢性肛裂并不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點是操作簡便，不需要特殊器械，療效迅速，術(shù)后只需每日坐浴即可。方法：局麻后，病人取側(cè)臥位，先以二食指用力擴張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持擴張5分鐘。在男性應(yīng)向前后方向擴張避免手指與坐骨結(jié)節(jié)接觸而影響擴張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴張后，肛裂創(chuàng)面擴大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁，但其復(fù)發(fā)率較高。

　　（二）手術(shù)治療

　　1.肛裂切除術(shù)：即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下行梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內(nèi)括約肌。該法優(yōu)點是病變?nèi)壳谐?，?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，但其缺點是留下創(chuàng)面較大，傷口愈合緩慢。

　　2.內(nèi)括約肌切斷術(shù)：內(nèi)括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治愈肛裂。具體方法如下：

　?、藕笪粌?nèi)括約肌切斷術(shù)：截石位或俯臥位，在局麻或全麻下，用雙葉張開或肛門鏡顯示后正中肛裂，直接經(jīng)肛裂處切斷內(nèi)括約肌下緣，自肛緣到齒線，長約1.5cm，內(nèi)、外括約肌間之組織也應(yīng)分離，有時也切開外括約肌下部，以利引流。如有炎癥肛竇、肥大乳頭或外痔，可同時切除。傷口開放，自行愈合。

　?、苽?cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)：摸到括約肌間溝后，在肛門緣外側(cè)皮膚做2cm孤形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內(nèi)括約肌后，用兩把彎血管鉗夾住內(nèi)括約肌下緣，并向上分離到齒線，在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一部分送活檢，證實是否為括約肌，兩斷端結(jié)扎止血，用絲線縫合皮膚。該法優(yōu)點：手術(shù)在直視下進行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。

　　⑶側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)：局麻后，摸到括約肌間溝，用眼科白內(nèi)障刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷，避免穿透肛管皮膚。該法優(yōu)點：避免了開放性的傷口，減輕痛苦。傷口愈合快。缺點：切斷肌肉不夠完全，有時易出血。因此該手術(shù)只適合于有經(jīng)驗的醫(yī)生。