
一、概述
肛裂(anal fissure)是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行,長約0.5~1.0cm,呈梭形或橢圓形,常引起劇痛,愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂,因很快自愈,且常無癥狀。肛裂是一種常見的肛管疾患,也是中青年人產生肛管處劇痛的常見原因。肛裂最多見于中年人,但也可發(fā)生于老人及小兒。一般男性略多于女性,但也有報告女多于男。肛裂常是一個裂口,絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后正中線中。
該病的病因與下列因素有關:①解剖因素:肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶,較堅硬,伸縮性差,且肛門后方承受壓力較大,故后正中處易受損傷。②外傷:慢性便秘患者,由于大便干硬,排糞時用力過猛,易損傷肛管皮膚,反復損傷使裂傷深及全層皮膚,形成慢性感染性潰瘍。有人報告,便秘致肛裂占14%~24%,但是便秘也可能是肛裂的后果,由于病人懼怕排便所致。此外,產后也可致肛裂,約占3%~9%。③感染:齒線附近的慢性炎癥,如后正中處的肛竇炎,向下蔓延而致皮下膿腫、破潰而成為慢性潰瘍。
急性肛裂發(fā)病時間較短,色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長,反復發(fā)作,底深不整齊,上端常有肥大乳頭,下端常有前哨痔,一般稱為肛裂“三聯(lián)征”。前哨痔是因淋巴淤積于皮下所致,似外痔,由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口,對診斷有幫助,故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。
二、臨床表現(xiàn)
1.疼痛:肛裂可因排糞引起周期性疼痛,這是肛裂的主要癥狀。排糞時,糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢,立刻感到肛門灼痛,但便后數(shù)分鐘疼痛緩解,此期稱疼痛間歇期。以后因內括約肌痙攣,又產生劇痛,此期可持續(xù)半到數(shù)小時,使病員坐立不安,很難忍受,直至括約肌疲勞后,肌肉松弛,疼痛緩解。但再次排便,又發(fā)生疼痛。以上臨床稱為肛裂疼痛周期。疼痛還可放射到會陰部、臀部、大腿內側或骶尾部。
2.便秘:因肛門疼痛不愿排便,久而久之引起便秘,糞便更為干硬,便秘又可使肛裂加重,形成惡性循環(huán)。
3.便血:排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡,或滴鮮血。大出血少見。
4.其他:如瘙癢、分泌物、腹瀉等。
三、診斷依據(jù)
1.大便干結或有便秘史。
2.排便時肛門疼痛較劇烈,便后仍可持續(xù)疼痛,伴有少量出血,附在糞便表面或染于手紙上,為鮮紅色。常伴有肛門瘙癢。
3.肛裂處為新鮮或陳舊性潰瘍面,多為后正中位,其外端常有皮贅,稱前哨痔,潰瘍內側可有肛乳頭肥大,檢查時可感到外括約肌痙攣。
4.對側位的慢性潰瘍,要想到有否結核、癌、克隆病及潰瘍性結腸炎等罕見病變,必要時應行活組織病理檢查。
四、治療原則
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治療原則是軟化大便,保持大便通暢,制止疼痛,解除括約肌痙攣,中斷惡性循環(huán),促使創(chuàng)面愈合。
1.保持大便通暢:口服緩瀉劑或石蠟油,使大便松軟、潤滑,增加多纖維食物和改變大便習慣,逐步糾正便秘的發(fā)生。
2.局部坐?。号疟闱昂笥?:5000溫高錳酸鉀溶液坐浴,保持局部清潔。
3.肛管擴張:適用于急性或慢性肛裂并不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點是操作簡便,不需要特殊器械,療效迅速,術后只需每日坐浴即可。方法:局麻后,病人取側臥位,先以二食指用力擴張肛管,以后逐漸伸入二中指,維持擴張5分鐘。在男性應向前后方向擴張避免手指與坐骨結節(jié)接觸而影響擴張,女性骨盆寬,不存在此問題。肛管擴張后,可去除肛管括約肌痙攣,故術后能立即止痛。擴張后,肛裂創(chuàng)面擴大并開放,引流通暢,淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁,但其復發(fā)率較高。
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1.肛裂切除術:即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚,在局麻或腰麻下行梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌。該法優(yōu)點是病變全部切除,創(chuàng)面寬大,引流通暢,便于肉芽組織從基底生長,但其缺點是留下創(chuàng)面較大,傷口愈合緩慢。
2.內括約肌切斷術:內括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性,易發(fā)生痙攣及收縮,這是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用內括約肌切斷術治愈肛裂。具體方法如下:
?、藕笪粌壤s肌切斷術:截石位或俯臥位,在局麻或全麻下,用雙葉張開或肛門鏡顯示后正中肛裂,直接經(jīng)肛裂處切斷內括約肌下緣,自肛緣到齒線,長約1.5cm,內、外括約肌間之組織也應分離,有時也切開外括約肌下部,以利引流。如有炎癥肛竇、肥大乳頭或外痔,可同時切除。傷口開放,自行愈合。
⑵側位開放性內括約肌切斷術:摸到括約肌間溝后,在肛門緣外側皮膚做2cm孤形切口,用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝,顯露內括約肌后,用兩把彎血管鉗夾住內括約肌下緣,并向上分離到齒線,在直視下用剪刀將內括約肌剪除一部分送活檢,證實是否為括約肌,兩斷端結扎止血,用絲線縫合皮膚。該法優(yōu)點:手術在直視下進行,切斷肌肉完全,止血徹底,并能取組織做活檢。
?、莻任黄は聝壤s肌切斷術:局麻后,摸到括約肌間溝,用眼科白內障刀刺入到內、外括約肌之間,由外向內將內括約肌切斷,避免穿透肛管皮膚。該法優(yōu)點:避免了開放性的傷口,減輕痛苦。傷口愈合快。缺點:切斷肌肉不夠完全,有時易出血。因此該手術只適合于有經(jīng)驗的醫(yī)生。