腸壁上有異常穿孔，致腸內(nèi)容物由此漏出體表者稱為腸外瘺。引起腸外瘺的原因包括非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性。

　　1.非創(chuàng)傷性：①急性或慢性炎癥和特異性感染，先有彌漫性或局限性腹膜炎，腹腔膿腫的過程，膿腫自行穿破或手術(shù)切開后，開始表現(xiàn)為腸外瘺。②各種疾病引起的腸絞窄和急性穿孔。③腫瘤侵蝕腹壁潰破。

　　2.創(chuàng)傷性：①人造瘺為治療目的而故意造成者。②手術(shù)：因腸壁的縫合不妥，致在縫合處先有腸內(nèi)容物漏出成為腹內(nèi)膿腫，以后再自行穿出腹壁或經(jīng)手術(shù)引流而形成腸外瘺；因誤傷腸套或其血運；繼腹腔膿腫的引流以后，因引流管位置不當(dāng)或其它異物的刺激而形成者；手術(shù)方式不妥或錯誤亦可造成腸外瘺。③腹部的穿透性損傷、火器傷、刺傷、刀刃傷。④放射損傷。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　腹壁有一個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘺的主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)后腸外瘺可于手術(shù)3～5天后出現(xiàn)癥狀，先有腹痛、腹脹及體溫升高，繼而出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎征象或腹內(nèi)膿腫。術(shù)后1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創(chuàng)口內(nèi)即可見膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘺可僅表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的感染性竇道，于竇道口間歇性地有腸內(nèi)容物或氣體排出。嚴(yán)重的腸外瘺可直接在創(chuàng)面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘺；或雖不能直接見到腸管，但有大量腸內(nèi)容物流出，稱管狀瘺。由于瘺口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘺口部位皮膚糜爛或出血。

　　腸外瘺發(fā)生后，由于大量消化液的丟失，病人可出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡。由于機體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝加強，可出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。嚴(yán)重且病程長者，由于營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙及大量含氮物質(zhì)從瘺口丟失，病人體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮。

　　在腸外瘺發(fā)展期，可出現(xiàn)腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘺口周圍膿腫，由于這些感染常較隱蔽，且其發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增加、腹部脹痛等常被原發(fā)病或手術(shù)的創(chuàng)傷等所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.注意有無腹部外傷、手術(shù)等創(chuàng)傷性因素，或急性闌尾炎、腸梗阻、十二指腸潰瘍穿孔、腫瘤、腸結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等病理性原因。應(yīng)詳詢有關(guān)病史、腸瘺的發(fā)生過程與治療情況。

　　2.明確腸瘺的部位與瘺管情況：①早期懷疑有瘺，但未見有明確的腸液或氣體從傷口溢出時，可口服染料或骨炭粉，觀察瘺管的分泌物有無染色。陽性結(jié)果能肯定腸瘺的診斷，但陰性結(jié)果不能排除腸瘺的存在。②用注射器或洗創(chuàng)器(不用導(dǎo)管插入瘺管)對準(zhǔn)瘺口，直接注入15%～20%水溶性碘造影劑40～60ml作瘺管造影，觀察瘺管的行徑、瘺管附近有無膿腔以及腸壁瘺口所在的部位。③根據(jù)腸壁瘺口可能的部位，進(jìn)行胃腸道鋇餐或鋇灌腸檢查，觀察瘺口及其近、遠(yuǎn)側(cè)腸道的情況。④對疑有腹腔膿腫的患者，應(yīng)進(jìn)行腹部超聲和CT檢查。⑤對病理性腸瘺，應(yīng)切取瘺管組織送病理切片檢查。

　　3.收集24小時空腹流出的腸液、尿液，分別測定其量與電解質(zhì)含量。

　　4.采取瘺口、膿腔的分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)(厭氧與需氧菌)，必要時抽血送培養(yǎng)及作細(xì)菌的藥敏試驗。

　　5.血液檢查：血膽紅素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、電解質(zhì)(血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力。

　　6.抽動脈血作血氣分析。

　　7.嚴(yán)重腹腔感染時，常有多器官功能障礙，除進(jìn)行上述各項檢查外，必要時攝胸片與作心電圖檢查。

　　三、治療原則

　　1.控制感染

　?、旁诏浀脑缙冢缫鞑粫?，在進(jìn)行剖腹探查時，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，并作多處引流；或擴(kuò)大瘺口以利引流。

　?、颇c瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續(xù)負(fù)壓引流。

　?、窃谥委熯^程中，嚴(yán)密觀察有無新的腹腔膿腫形成，并及時處理。

　　2.瘺口處理

　?、旁缙谥饕獞?yīng)用雙套管作持續(xù)負(fù)壓引流，將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)1～4周引流后，可形成完整的瘺管，腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內(nèi)。再經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流，如無妨礙瘺口自愈的因素，管狀瘺一般在3～6周內(nèi)可自愈。全胃腸道外營養(yǎng)可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。

　?、聘腥究刂啤浌苄纬珊?，經(jīng)造影證實無膿腔、遠(yuǎn)側(cè)腸袢無梗阻時，管狀瘺可應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進(jìn)瘺管愈合。

　　⑶唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺，可用硅膠片內(nèi)堵，起機械性關(guān)閉瘺口的作用，并保持腸道的連續(xù)性，控制腸液外漏，恢復(fù)腸道功能，達(dá)到簡化處理與加強腸道營養(yǎng)支持的目的。如遠(yuǎn)側(cè)腸袢有梗阻，則不能用“內(nèi)堵”，仍應(yīng)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。

　　⑷在腸液引流良好的情況下，瘺口不十分大，瘺口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護(hù)皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數(shù)，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應(yīng)用油膏保護(hù)。如有需要，可涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏(次沒食子酸鉍4g，氧化鋅、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g)。

　　3、營養(yǎng)支持

　　⑴瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復(fù)時，可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)。如需較長時間應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)者，應(yīng)補給谷氨酰胺。

　?、圃诏浛谶h(yuǎn)側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150cm時，可經(jīng)鼻胃管(用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等)、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管(用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌注要素飲食。

　　⑶瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后，可恢復(fù)口服飲食。

　?、炔徽搼?yīng)用何種營養(yǎng)支持方法，均要求有適當(dāng)?shù)臒崮芘c蛋白供應(yīng)質(zhì)量，以達(dá)到正氮平衡。

　　4、手術(shù)治療

　　⑴手術(shù)指征：①未愈的管狀瘺：影響管狀瘺愈合的因素有結(jié)核、腫瘤、遠(yuǎn)側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘺：很少能自愈。

　?、剖中g(shù)時機：確定性腸瘺手術(shù)應(yīng)選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進(jìn)行，一般在瘺管發(fā)生后3個月或更長一些時間。由于炎癥、感染、營養(yǎng)不良等因素，早期手術(shù)的成功率不高。

　?、鞘中g(shù)方式：腸瘺的手術(shù)方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸瘺部腸袢曠置術(shù)與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術(shù)等。其中以腸段切除吻合術(shù)最為常用，腸漿肌層片用于修復(fù)腸段難以切除的瘺。

　　手術(shù)結(jié)束時，用大量等滲鹽水(6000ml以上)沖洗腹腔，放置雙套管負(fù)壓引流，預(yù)防發(fā)生腹腔感染。并對行廣泛剝離的病例作腸內(nèi)插管小腸內(nèi)固定術(shù)，避免術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

　　5.防治并發(fā)癥：腸瘺伴有嚴(yán)重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙，可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況，應(yīng)加強監(jiān)護(hù)，及時治療。

　　6.護(hù)理：①同外科一般護(hù)理常規(guī)。②準(zhǔn)確記錄出入量。按醫(yī)囑定時采取各種監(jiān)測標(biāo)本(血、尿、腸液等)。③密切觀察雙套管負(fù)壓引流、各種處理瘺口的措施，如“內(nèi)堵”等情況，并及時加以調(diào)整，以保持治療效果。④保持床單清潔、干燥，防止褥瘡。⑤按要求做好全胃腸外營養(yǎng)、要素飲食的護(hù)理，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。⑥嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)及時告知經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行處理。⑦腸瘺手術(shù)前后的護(hù)理與一般腹部手術(shù)相同，但術(shù)前應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備及腹壁皮膚的清潔處理，術(shù)后注意保持各種引流管通暢，嚴(yán)密觀察腹腔內(nèi)有無感染或再漏的現(xiàn)象。

　　四、治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　瘺口愈合，腹部無癥狀，胃腸功能恢復(fù)正常。

　　五、注意事項

　　病理性腸瘺于出院后3個月、半年復(fù)診，檢查原發(fā)病(腸結(jié)核、克隆病等)的情況。因創(chuàng)傷所致的腸瘺在有腹部癥狀時應(yīng)來院診治。

　　1.預(yù)防各種急慢性腹腔內(nèi)炎癥的發(fā)生。

　　2.掌握好手術(shù)時機，及時準(zhǔn)確地手術(shù)治療胃穿孔、闌尾炎、腸梗阻等疾病。

　　3.術(shù)中腸壁縫合要正確，避免損傷腸管及其血運。

　　4.避免腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生。①治療腹膜炎時取半臥位。②先用有效的抗生素。③充分吸引或徹底沖洗膈下區(qū)、腹腔、盆腔內(nèi)貯存的漏出液或膿液。④放置引流管要恰當(dāng)。

　　5.減少粘連性腸梗阻的發(fā)生。①及時正確的治療腹腔炎癥。②腹腔手術(shù)時止血要徹底，防止血腫形成。③盡量縮短腸等內(nèi)容物暴露在腹腔外的時間和紗布敷料覆蓋接觸損傷腹膜的時間。④洗凈手套上的滑石粉，避免異物帶入腹腔。⑤避免腹膜撕裂、缺損。⑥組織結(jié)扎要少。⑦正確放置腹腔引流物。