臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第16期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】急性胰腺炎診斷與鑒別診斷？
二、【問(wèn)題】急性胰腺炎的治療？
三、【問(wèn)題】胰腺癌的輔助檢查？
具體解答：
一、【問(wèn)題】急性胰腺炎診斷與鑒別診斷？
【解答】
| 類型 |
診斷標(biāo)準(zhǔn) |
| （1）輕癥胰腺炎 |
持續(xù)而劇烈的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱，上腹壓痛，但無(wú)肌緊張，同時(shí)有血清和（或）尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥 |
| （2）重癥胰腺炎 |
除（1）外，尚具有局部并發(fā)癥（假性囊腫、胰腺壞死、膿腫）和（或）器官衰竭。
有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥胰腺炎處置：
A.癥狀：四肢厥冷、煩躁不安、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；
B.體征：腹膜刺激征、腹肌強(qiáng)直，Gray-Turner征或Cullen征；
C.實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣＜2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；
D.腹腔診斷性穿刺：發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性的腹水 |
二、【問(wèn)題】急性胰腺炎的治療？
【解答】
大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎。經(jīng)3～5天積極治療?？芍斡?。治療措施：①禁食；②胃腸減壓；③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，注意維持熱能供應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；④止痛腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣；⑤抗生素由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要，但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如懷疑合并感染，必須選用1～2種抗生素；⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施外還應(yīng)：
1.內(nèi)科治療
（1）針對(duì)器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的監(jiān)護(hù)措施。
（2）維持水、電解質(zhì)平衡，維持有效血容量。
（3）營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)重癥胰腺炎尤為重要。早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，如無(wú)腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸置管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位而引起胰腺壞死合并感染。
（4）抗菌藥物：重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用?？股剡x用應(yīng)考慮①對(duì)胰腺有較好滲透性的抗生素如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的藥物（如甲硝唑），②對(duì)腸道移位細(xì)菌（大腸埃希菌、假單胞茵、金葡菌等）敏感的抗生素。第二、三代頭孢菌素也可考慮應(yīng)用。
（5）抑制胰液分泌和抑制胰酶活性藥物的使用。
2內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)針對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道引流、緊急減壓和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，有治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用。尤其適用于老年人不宜行手術(shù)者，需由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡專家施行。
3中醫(yī)中藥對(duì)急性胰腺炎有一定療效。主要有柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃（后下）等，隨癥加減。
4外科治療
（1）手術(shù)適應(yīng)證①不能排除其他急腹癥時(shí)；②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；③雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；④暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過(guò)短期（24小時(shí)）非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；⑤膽源性胰腺炎，⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。
（2）手術(shù)方式：最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。壞死組織較多時(shí)，切口可部分敞開(kāi)，以利于術(shù)后反復(fù)清除壞死組織。手術(shù)可同時(shí)行“三造瘺術(shù)”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。繼發(fā)腸瘺者，可行瘺口外置或近端腸造瘺。若形成假性胰腺囊腫，可經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。
對(duì)于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)早期手術(shù)；若條件允許，可行內(nèi)鏡下0ddi括約肌切開(kāi)取石、鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療病情緩解的患者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術(shù)。
三、【問(wèn)題】胰腺癌的輔助檢查？
【解答】
| |
在胰頭癌診斷治療中的價(jià)值 |
| 1.B超 |
顯示肝內(nèi)、外膽管，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張（正常直徑≤3mm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位 |
| 2.內(nèi)鏡超聲 |
優(yōu)于普通B超，并可穿刺取組織活檢 |
| 3.CT |
判定腫瘤是否侵犯大血管，是否可切除。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 |
| 4.胃腸鋇餐透視 |
十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率，可以提示有無(wú)胰頭占位病變 |
| 5.ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影） |
能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無(wú)癌腫浸潤(rùn)。壺腹部活檢做病理檢查。必要時(shí)可放置膽道內(nèi)支架減黃，達(dá)到減黃目的 |
| 6.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽造影） |
適用于ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管者?？娠@示膽管系統(tǒng)，也可用于術(shù)前插管引流減黃 |
| 7.MRCP（磁共振膽胰管造影） |
能顯示胰、膽管梗阻部位、擴(kuò)張程度 |
| 8.選擇性動(dòng)脈造影 |
可顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，估計(jì)能否行根治性手術(shù) |
| 9.經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 |
在B超或CT引導(dǎo)下穿刺腫瘤做細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率可達(dá)80%左右 |
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