【呼吸系統(tǒng)】

　　男性，57歲，診斷肺癌，出現(xiàn)肌肉松弛，眼球震顫，小腦性運動失調(diào)，最可能的癌細胞類型為

　　A.鱗狀上皮細胞癌

　　B.大細胞未分化癌

　　C.小細胞未分化癌

　　D.腺癌

　　E.細支氣管-肺泡癌

　　【答案】C

　　【解析】

　　患者出現(xiàn)肌肉松弛，眼球震顫，小腦性運動失調(diào)考慮肺癌遠處轉(zhuǎn)移至大腦，而肺小細胞未分化癌由于生長快，較早就出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，所以本題選C.

　　腺癌

　?。?）發(fā)病率在迅速增加，在一些國家已經(jīng)成為最常見的類型，約占原發(fā)性肺癌的25%.

　?。?）女性多見，與吸煙關(guān)系不大。

　?。?）以周圍型肺癌多見，起源于：支氣管黏液腺，肺泡Ⅱ型細胞、瘢痕等。

　?。?）對化療和放療最不敏感。

　?。?）X線：多為周邊型肺癌表現(xiàn)：肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，常發(fā)出細短的毛刺；癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

　?。?）臨床表現(xiàn)：因血管豐富，易局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨；更易累及胸膜而引起胸腔積液。

　　【消化系統(tǒng)】

　　男，78歲。嘔吐，腹脹21小時，無明顯腹痛，既往有消化性潰瘍病史，查體：腹肌緊張，血淀粉酶250U（Somogyi），血鈣1.7mmol／L，最可能的診斷是

　　A.急性心肌梗死

　　B.急性水腫型胰腺炎

　　C.急性出血壞死型胰腺炎

　　D.急性腸梗阻

　　E.消化性潰瘍急性穿孔

　　【答案】C

　　【解析】急性胰腺炎按病變表現(xiàn)不同，可將本病分為急性水腫性（或間質(zhì)性）胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

　　1.急性水腫性（間質(zhì)性）胰腺炎

　　較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預后較好，經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅砸认傺住?

　　2.急性出血性胰腺炎 較少見。本型發(fā)病急劇，病情及預后均較水腫型嚴重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應。

　　肉眼觀，胰腺腫大，質(zhì)軟，出血，呈暗紅色，分葉結(jié)構(gòu)模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又與組織液中的鈣離子結(jié)合成不溶性的鈣皂而形成。

　　鏡下，胰腺組織呈大片凝固性壞死，細胞結(jié)構(gòu)模糊不清，間質(zhì)小血管壁也有壞死，這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見中性及單核細胞浸潤。患者如渡過急性期，則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收，局部發(fā)生纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺住?

　　臨床病理聯(lián)系

　　1.休克：

　　患者常出現(xiàn)休克癥狀，引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機體中毒等。休克嚴重者搶救不及時可以致死。

　　2.腹膜炎：由于急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。

　　3.酶的改變：胰腺壞死時，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。

　　4.血清離子改變：

　　患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因，近年研究認為急性胰腺炎時胰腺α細胞受刺激，分泌胰高血糖素，后者能使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離，致使胰腺炎時因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。

　　　醫(yī)學教育網(wǎng)2012年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》第13期