【提問(wèn)】為什么？腹腔積液檢查的那些說(shuō)明了什么？

【回答】學(xué)員liujuan780106，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

腹腔積液檢查的那些說(shuō)明了腹水的性質(zhì)是漏出液，即患者存在門靜脈高壓。

【追問(wèn)】怎么是心包炎

【回答】學(xué)員198402102427，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現(xiàn)——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時(shí)腹水符合漏出液表現(xiàn)，故本題考慮選D合適。

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【追問(wèn)】?

【回答】學(xué)員liyaohu2001，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現(xiàn)——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時(shí)腹水符合漏出液表現(xiàn)，故本題考慮選D合適。

【追問(wèn)】為什么不是肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

【回答】學(xué)員zhangyiqiang，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎及結(jié)核所致腹水性質(zhì)為滲出液，故排除B、E選項(xiàng)。

【追問(wèn)】？

【回答】學(xué)員XWX7258，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現(xiàn)——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時(shí)腹水符合漏出液表現(xiàn)，故本題考慮選D合適。

【追問(wèn)】診斷.縮窄性心包炎？題干中不是心界不大？只有一個(gè)心音低，頸靜脈充盈就能診斷為縮窄性心包炎？

【回答】學(xué)員lglp2238lglp，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現(xiàn)——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時(shí)腹水符合漏出液表現(xiàn)，故本題考慮選D合適。

【追問(wèn)】為什么選D？

【回答】學(xué)員love5050，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現(xiàn)——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時(shí)腹水符合漏出液表現(xiàn)，故本題考慮選D合適。

【追問(wèn)】男性，35歲，腹脹大半年。體檢：坐位頸靜脈充盈。血壓12／8kPa。心界不大，心音低沉，心率92次／分，律整無(wú)雜音，肺清，腹膨隆，肝肋下5.0㎝，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（+），腹腔積液比重1.016，血清蛋白23g／L，細(xì)胞總數(shù)100×106／L。中性粒細(xì)胞50％，最可能的診斷是

A.肝炎后肝硬化

B.結(jié)核性腹膜炎

C.慢性心力衰竭

D.縮窄性心包炎

E.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

為什么是診斷為D.縮窄性心包炎？為什么？

【回答】學(xué)員liujuan780106，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現(xiàn)——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時(shí)腹水符合漏出液表現(xiàn)，故本題考慮選D合適。

【追問(wèn)】為什么診斷是C

【回答】學(xué)員58796689h，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

這道題選D，不是C.

此題考慮選D。

患者中年男性，體循環(huán)淤血表現(xiàn)——頸靜脈充盈，腹膨隆，肝肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+）。脈壓減小，心音低頓，考慮縮窄性心包炎可能。同時(shí)腹水符合漏出液表現(xiàn)，故本題考慮選D合適。

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【追問(wèn)】右心衰可以出現(xiàn)這種癥狀嗎？

【回答】學(xué)員hzdaiyichao2011，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

右心衰也有相同表現(xiàn)的是，頸靜脈怒張，肝腫大，雙下肢壓陷性水腫是體循環(huán)淤血表現(xiàn)

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【追問(wèn)】應(yīng)該是肝硬化呀，心包炎不是肝硬化引起門脈高壓造成的嗎

【回答】學(xué)員lfdc222，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

由題中所示可知患者腹水性質(zhì)為漏出液。

肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎及結(jié)核所致腹水性質(zhì)為滲出液，故排除B、E選項(xiàng)。

頸靜脈充盈不能用肝炎后肝硬化解釋，故排除選項(xiàng)A。

慢性心力衰竭右心衰竭時(shí)心室有增大。題腫所示“心界不大”故排除選項(xiàng)C。

綜上，考慮選項(xiàng)D符合。

請(qǐng)參考以下內(nèi)容：

心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關(guān)。

體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快?？梢?jiàn)Kussmaul征。患者腹水常較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見(jiàn)者相反。心臟體檢可發(fā)現(xiàn)。心尖波動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無(wú)雜音，可聞及心包叩擊音。心律一般為竇性，有時(shí)可有心房顫動(dòng)。脈搏細(xì)弱無(wú)力，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓變小。

【追問(wèn)】E為什么不對(duì)啊。。

【回答】學(xué)員zi6915899520yy，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

由題中所示可知患者腹水性質(zhì)為漏出液。

肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎及結(jié)核所致腹水性質(zhì)為滲出液，故排除B、E選項(xiàng)。

【追問(wèn)】如題！這個(gè)問(wèn)題我還是沒(méi)明白！能否再講詳細(xì)點(diǎn)！

【回答】學(xué)員thy19770922，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

心包縮窄多于急性心包炎后1年內(nèi)形成，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹或疼痛；呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關(guān)。

男性 35歲 腹脹大半年 體檢：坐位頸靜脈充盈 血壓12/8kpa 心界不大 心音低沉 心率92次/分 率整無(wú)雜音 肺清 腹膨隆 肝肋下5.0cm 脾未觸及 全腹無(wú)壓痛 移動(dòng)性濁音（+） 腹腔積液比重1.016 血清蛋白23 細(xì)胞總數(shù)100*10 中性粒細(xì)胞50%

體征有頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫、心率增快?？梢?jiàn)Kussmaul征?；颊吒顾］^皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多，這與一般心力衰竭中所見(jiàn)者相反。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的機(jī)制尚未肯定，可能與心包的局部縮窄累及肝靜脈的回流以及與靜脈壓長(zhǎng)期持續(xù)升高有關(guān)。心臟體檢可發(fā)現(xiàn)。心尖波動(dòng)不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無(wú)雜音，可聞及心包叩擊音；后者系一額外心音，發(fā)生在第二心音后0.09－0.12秒，呈拍擊性質(zhì)，系舒張期充盈血流音心包的縮窄而突然受阻并引起心室

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）X線檢查：心臟陰影大小正?；蛏源螅脑龃罂赡苡捎谛陌龊窕虬橛行陌e液，左右心緣正?；」В势街苯┯?，心臟搏動(dòng)減弱，上腔靜脈明顯增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，此外，可見(jiàn)心房增大。

（2）心電圖：多數(shù)有低電壓，竇性心動(dòng)過(guò)速，少數(shù)可有房顫，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時(shí)P波增寬或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大，也可有右心室肥厚。

（3）超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時(shí)有心包積液，則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。

（4）心導(dǎo)管檢查：右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張?jiān)缙诘痛辜笆鎻埻砥诟咴膱D形，肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。

題干該患者的臨床表現(xiàn)符合縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)。

【追問(wèn)】E.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

肝硬化并自發(fā)性腹膜炎有什么表現(xiàn)？

【回答】學(xué)員chengdu26643，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

肝硬化并自發(fā)性腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全服壓痛及腹膜刺激征，血常規(guī)白細(xì)胞增高，還有可能出現(xiàn)肝功能迅速惡化。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

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【追問(wèn)】為什么不選A？不是更符合肝硬化表現(xiàn)嗎？

【回答】學(xué)員cjq178，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

病史中并無(wú)提到肝炎病史，故暫不考慮。

【追問(wèn)】?漏出液和漏出液的比重區(qū)別？

【回答】學(xué)員553873250，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

類別

漏出液

滲出液

原因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激

外觀

淡黃，透明或微濁、漿液性

黃色、血色、膿性或乳糜性

比重

<1.018

>1.018

凝固性

不易凝固

易凝固

蛋白定量

<25g/L

>30g/L

糖定量

近似血糖量

多低于血糖量

李凡它試驗(yàn)（粘蛋白定性）

陰性

陽(yáng)性

蛋白電泳

以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿

電泳圖譜近似血漿

細(xì)胞總數(shù)

小于100×106/L

大于500×106/L

細(xì)胞分類

淋巴、間皮細(xì)胞為主

急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性以淋巴細(xì)胞為主

【追問(wèn)】血清蛋白23g／L?

【回答】學(xué)員sportsboy_man，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

縮窄性心包炎:

一、臨床癥狀

起病隱匿，常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄?；颊哂胁煌潭鹊暮粑щy、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。

二、體征

常見(jiàn)的體征為心尖搏動(dòng)不易觸及，心濁音界正常或輕度增大，第一心音減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽(tīng)到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度變化大，有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張?jiān)缙谘杆龠M(jìn)入心室，而后突然停止所引起的振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。心率較快，可有過(guò)早搏動(dòng)、心房撲動(dòng)或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn)；頸靜脈怒張，且在吸氣時(shí)怒張更為明顯，只有舒張?jiān)缙诳梢?jiàn)塌陷。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯，動(dòng)脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。靜脈壓測(cè)定顯著增高，常超過(guò)2.45kpa（250mmH2O）。

肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液；SAAG>11G/L；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)為滲出液，以中性粒細(xì)胞為主，但SAAG

仍大于11g/L；常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

漏出液：比重<1.016-1.018，細(xì)胞數(shù)<100×106／L，李凡他試驗(yàn)（－），總蛋白<25g/L；LDH<200U/L.

滲出液：比重>1.018，細(xì)胞數(shù)>500×106／L，李凡他試驗(yàn)（+），總蛋白>30g/L；LDH>200U/L.

綜上本題不選E。

【追問(wèn)】老師怎樣區(qū)別是漏出液還是滲出液呀！

【回答】學(xué)員eq778，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

類別

漏出液

滲出液

原因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激

外觀

淡黃，透明或微濁、漿液性

黃色、血色、膿性或乳糜性

比密

<1.018

>1.018

凝固性

不易凝固

易凝固

蛋白定量

<25g/L

>30g/L

糖定量

近似血糖量

多低于血糖量

李凡它試驗(yàn)（粘蛋白定性）

陰性

陽(yáng)性

蛋白電泳

以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿

電泳圖譜近似血漿

細(xì)胞總數(shù)

小于100×106/L

大于500×106/L

細(xì)胞分類

淋巴、間皮細(xì)胞為主

急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性以淋巴細(xì)胞為主

祝您學(xué)習(xí)愉快！

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【追問(wèn)】E.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

為什么不考慮？

【回答】學(xué)員lblz333，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），SBP是指在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見(jiàn)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率頗高。病原菌多為來(lái)自腸道的革蘭陰性菌。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高。部分患者上述臨床表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病，應(yīng)予注意。腹水檢查如白細(xì)胞＞500×106/L或多形核白細(xì)胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）＞250×106/L，可診斷SBP，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---消化系統(tǒng)