在過(guò)去的一段時(shí)間，“醫(yī)改”一詞時(shí)刻牽動(dòng)著大多中國(guó)人的神經(jīng)，它已經(jīng)快成為一些憂(yōu)國(guó)憂(yōu)民的“士大夫”心中的郁結(jié)了。然而在這條路上我們并不孤單，遠(yuǎn)在大洋彼岸的美國(guó)也同樣面臨醫(yī)改這個(gè)難題。本文來(lái)自美籍華裔蕭慶倫博士（William C. Hsiao， PH.D. 美國(guó)參議院經(jīng)濟(jì)顧問(wèn)），闡述了他正在為美國(guó)佛蒙特州設(shè)計(jì)的單一支付醫(yī)療保健體系，希望以此為美國(guó)醫(yī)改尋求一條出路。這條以政府主導(dǎo)的醫(yī)改路線(xiàn)，對(duì)于正處于醫(yī)改關(guān)鍵時(shí)刻的我國(guó)無(wú)疑是一個(gè)現(xiàn)身說(shuō)法的啟示。

　　算算日子，距離2009年4月6日新醫(yī)改方案的推出已經(jīng)快2年了。從一開(kāi)始的猶抱琵琶半遮面，醫(yī)改方案被一再修改、推遲頒布，到后來(lái)它以十分高調(diào)的姿態(tài)展現(xiàn)在世人面前，一時(shí)間風(fēng)聲鵲起。讓人印象最深刻的恐怕就是新醫(yī)改到底應(yīng)該政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論。我想只要是對(duì)醫(yī)改稍加關(guān)注的人都能體會(huì)到其中的硝煙味。不知是機(jī)緣巧合還是歷史必然，大洋彼岸的美國(guó)同時(shí)也在經(jīng)歷醫(yī)改的痛苦蛻變，并且也面臨著類(lèi)似的命題。我國(guó)的政策改革都講究借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，并且很多改革都“以美為師”，那么美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生正在經(jīng)歷的變革我們也必須充分關(guān)注，找出可供警醒之處。

　　目前美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系所面臨的困局恐怕會(huì)讓美國(guó)專(zhuān)家感到十分尷尬，一個(gè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家卻是唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家。它所面臨的兩大問(wèn)題是日益膨脹的無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人群和逐步飆升的醫(yī)療費(fèi)用。2010年3月23日美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院通過(guò)了“可以負(fù)擔(dān)得起”的醫(yī)改法案（Affordable Care Act， ACA）。ACA的宏偉目標(biāo)就是針對(duì)這兩大問(wèn)題，達(dá)到醫(yī)療的廣覆蓋和控制醫(yī)療成本。然而ACA在縮減無(wú)保險(xiǎn)人群上邁出了一大步，對(duì)于攀升的醫(yī)療費(fèi)用卻似乎分身乏術(shù)。加之這個(gè)醫(yī)改計(jì)劃的巨額耗資，以及奧巴馬提出的建立一個(gè)政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，都觸動(dòng)著美國(guó)“自由市場(chǎng)”和某些特殊利益集團(tuán)的神經(jīng)。種種原因，我們可想而知該醫(yī)改法案所遇到的重重阻力。

　　也正是鑒于上述原因，在最近的辯論中，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院從未認(rèn)真考慮過(guò)統(tǒng)一支付方（Single payer）的醫(yī)療保健制度。目前比較成功地實(shí)施這一制度的地區(qū)有中國(guó)臺(tái)灣和加拿大，它們被認(rèn)為成功實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保和控制了膨脹的醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)佛蒙特州的州長(zhǎng)Peter Shumlin也認(rèn)為這一制度可以改變當(dāng)前醫(yī)療體系膠著的困局。于是2010年5月，佛蒙特州政府授權(quán)了曾經(jīng)為中國(guó)臺(tái)灣醫(yī)療保健制度立下汗馬功勞的蕭慶倫博士（William C. Hsiao， PH.D.）為佛蒙特州提出健全有效的醫(yī)改方案。本篇文章中，蕭慶倫博士提出，只有建立統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度才可以最終解決目前佛蒙特州的醫(yī)療困局，這也為美國(guó)醫(yī)改開(kāi)啟了一扇大門(mén)。

　　佛蒙特州的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

　　佛蒙特州的醫(yī)療現(xiàn)況已不堪一擊。盡管在過(guò)去的15年間進(jìn)行了積極的醫(yī)療改革，但是佛蒙特州的醫(yī)療支出仍然在加速上升，這無(wú)疑挑戰(zhàn)著州財(cái)政、家庭收入、雇主的底線(xiàn)。7%以上的佛蒙特州人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，另外的15%則沒(méi)有適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)。蕭慶倫博士的團(tuán)隊(duì)在佛蒙特州深入調(diào)查分析了財(cái)政、立法、公立機(jī)構(gòu)，得出了驚人的結(jié)果：佛蒙特州面臨著150百萬(wàn)美元財(cái)政困難，企業(yè)們抱怨醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重?fù)p傷了他們的經(jīng)濟(jì)活力，與此同時(shí)普通家庭卻也還要為自付的醫(yī)療費(fèi)用奔波（私人保險(xiǎn)公司會(huì)削減保險(xiǎn)項(xiàng)目，增加患者的自費(fèi)項(xiàng)目，所以很多患者即使擁有醫(yī)療保險(xiǎn)也承擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用）。而另一方面，大部分佛蒙特州人又不愿意減少既得利益。研究顯示，平均來(lái)說(shuō)，佛蒙特州人可以從保險(xiǎn)中獲得豐厚的利潤(rùn)，水平接近于ACA中白金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生和醫(yī)院當(dāng)然也不愿意降低當(dāng)前的收入水平。

　　理想醫(yī)改方案的要求

　　佛蒙特州醫(yī)改方案的目標(biāo)很明確也很堅(jiān)定：達(dá)到醫(yī)保全覆蓋，阻止醫(yī)療費(fèi)用的加速增長(zhǎng)，建立一個(gè)以基礎(chǔ)醫(yī)療為重心的綜合醫(yī)療系統(tǒng)。為達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，理想的醫(yī)改方案需要符合以下幾點(diǎn)要求：新醫(yī)改方案應(yīng)該使醫(yī)保達(dá)到廣覆蓋，阻止醫(yī)療成本的膨脹。同時(shí)這個(gè)醫(yī)改方案不應(yīng)該增加州、企業(yè)、家庭的財(cái)政負(fù)擔(dān)；

　　新醫(yī)改方案應(yīng)該可以維持維蒙特州人的既得利益；州財(cái)政收入應(yīng)該達(dá)到最大化；

　　新醫(yī)改方案不應(yīng)該降低醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的總體凈收入； 新醫(yī)改方案要摒除由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-service）沿襲下來(lái)的不合理醫(yī)療動(dòng)機(jī)。以風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的按人頭付費(fèi)（capitation payment）和績(jī)效獎(jiǎng)金為動(dòng)力，營(yíng)造出負(fù)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)。

　　統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度

　　蕭慶倫博士的團(tuán)隊(duì)提出了能達(dá)到以上要求的最理想的醫(yī)改方案：建立一個(gè)統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以為每一個(gè)公民提供標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療包（standard benefit package），并且為醫(yī)療服務(wù)提供方擔(dān)負(fù)統(tǒng)一的支付比例。

　　研究顯示，通過(guò)行政上的簡(jiǎn)化和合并，佛蒙特州可以迅速節(jié)省8%的醫(yī)療支出，除此之外還能因?yàn)槠墼p和濫用醫(yī)療資源的減少而節(jié)省5%的支出。蕭慶倫博士建議這個(gè)統(tǒng)一的支付方應(yīng)該公私合伙，成立一個(gè)由支付方（如雇主、州政府）和受惠方（醫(yī)療服務(wù)提供方、消費(fèi)者）組成的獨(dú)立的理事會(huì)，對(duì)醫(yī)療包內(nèi)容和支付比例進(jìn)行協(xié)商。這個(gè)醫(yī)療保健制度可以縮減醫(yī)療成本，以按人頭付費(fèi)取代按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的整合，通過(guò)實(shí)施無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛制度，減少過(guò)度醫(yī)療。如此計(jì)算，佛蒙特州在10年內(nèi)將縮減25%的醫(yī)療支出。

　　與Medicaid一樣，只要是佛蒙特州的公民都可以擁有該醫(yī)療保險(xiǎn)，這有效地解除了醫(yī)療保險(xiǎn)與雇傭之間的關(guān)系。蕭慶倫博士建議通過(guò)雇主和雇員的薪資來(lái)支持這一醫(yī)療改革，這樣可以保證聯(lián)邦政府對(duì)醫(yī)療的稅收支持——對(duì)佛蒙特州來(lái)說(shuō)大約是400百萬(wàn)到500百萬(wàn)美元的稅收支出。他們還建議在醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換計(jì)劃（Health Insurance Exchange）實(shí)施一年之后再開(kāi)展統(tǒng)一支付方的改革，因?yàn)橹挥械侥莻�(gè)時(shí)候，佛蒙特州才可能申請(qǐng)從ACA中棄權(quán)，并在2017年之前獲得聯(lián)邦撥款。

　　蕭慶倫博士用了2個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)模型來(lái)評(píng)估統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度將會(huì)帶來(lái)的影響。首先，蕭慶倫博士采用了麻省理工學(xué)院的Jonathan Gruber提出的微觀模擬模型（MicroSimulation Model），模擬雇主和低收入工人對(duì)ACA的反應(yīng)、估計(jì)州和聯(lián)邦政府將為ACA投入多少，并計(jì)算了需用多少比例的薪資來(lái)支持ACA.此外，蕭慶倫博士采用了區(qū)域經(jīng)濟(jì)模式（Regional Economic Models）提出的宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，去估計(jì)當(dāng)更多的人被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋、保險(xiǎn)費(fèi)降低使家庭收入和消費(fèi)上升時(shí)，對(duì)就業(yè)機(jī)會(huì)和州生產(chǎn)總值的所產(chǎn)生的影響。這2個(gè)模型都預(yù)測(cè)出這樣的結(jié)論：相對(duì)ACA來(lái)說(shuō)，統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度將讓雇主、州政府、家庭花費(fèi)更少，同時(shí)提供更多工作機(jī)會(huì)。舉一個(gè)例子，如果不實(shí)行制度改革，雇主將在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上投入12%的收入，并且這個(gè)費(fèi)用將進(jìn)一步上漲。

　　醫(yī)改之路

　　目前，佛蒙特州州長(zhǎng)已經(jīng)提出立法，建立統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)的基礎(chǔ)條件：支付方式改革、成立獨(dú)立理事會(huì)、建立佛蒙特州醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換平臺(tái)，為統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)的建立奠定基石。當(dāng)佛蒙特州從Medicare、Medicaid和 ACA中棄權(quán)之后，實(shí)施醫(yī)保全覆蓋和資金支持的立法就會(huì)紛至沓來(lái)。正如奧巴馬支持Wyden-Brown時(shí)所說(shuō)的那樣，如果一個(gè)州在2014年前可以達(dá)到ACA的標(biāo)準(zhǔn)，就可以從ACA棄權(quán)，并鼓勵(lì)其采取創(chuàng)新的改革方式。佛蒙特州采取的統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健系統(tǒng)顯然可以達(dá)到這一要求。

　　雖然統(tǒng)一支付方的醫(yī)療保健制度可以在很大程度上解決目前的醫(yī)療困局，但是在佛蒙特州，這樣的舉措不可能像在中國(guó)臺(tái)灣和加拿大一樣有效。因?yàn)檫@需要在聯(lián)邦的法律下實(shí)行才能實(shí)現(xiàn)效應(yīng)最大化。然而，這一制度確實(shí)能為醫(yī)保全覆蓋節(jié)省大量資金、為大多企業(yè)和家庭減少醫(yī)療成本，真正改變一個(gè)支離破碎的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。當(dāng)然，有些人要承受相當(dāng)?shù)呢?fù)擔(dān)——多為私人保險(xiǎn)行業(yè)以及高薪資但不為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)的的企業(yè)。不過(guò)如果佛蒙特州可以掌舵政治的方向并實(shí)施這一改革，它將為其他州乃至整個(gè)美國(guó)樹(shù)立一個(gè)堅(jiān)實(shí)、成功的榜樣。