詞曰：滔滔大洋彼岸花，白衣道盡辛酸，醫(yī)山有路勤為徑，歲月依舊在，幾縷白發(fā)生。

急診病房手術(shù)室，慣看生老病死，醫(yī)愫情懷喜相逢，中外多少事，都付笑談中。

在美國(guó)和日本，醫(yī)生是十分受人尊敬和羨慕的職業(yè)。雖然他們的民眾同樣對(duì)“看病難、看病貴”頗有微詞，但對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生卻是絕對(duì)的好評(píng)。中國(guó)社會(huì)也面臨同樣的 問(wèn)題，為何最終結(jié)果卻是醫(yī)院和醫(yī)生成了“炮灰”呢？如果單從“人性本善”的出發(fā)點(diǎn)去考慮，究竟是什么地方我們做得不如別人呢？

交流是關(guān)鍵。先看看UCSF的醫(yī)療流程：上午，住院醫(yī)來(lái)醫(yī)院的第一件事就是preround，帶著醫(yī)學(xué)生把自己的病人看一遍。接著，在辦公室討論病情，再 由主治帶著整個(gè)小組進(jìn)行床旁查房。下午，住院醫(yī)和主治分別再看一遍病人。與我們截然不同的是，如果他們請(qǐng)了某個(gè)專(zhuān)科會(huì)診，專(zhuān)科的fellow會(huì)每天上午自 己看一遍病人，下午和專(zhuān)科主治再隨診一遍病人。一般而言，除了preround會(huì)比較快一些，其他時(shí)候看病人平均要花上15分鐘/人次。這樣算來(lái)，假如一 個(gè)病人請(qǐng)了2個(gè)專(zhuān)科會(huì)診，一次看病人的時(shí)間假定為15分鐘，那么一天下來(lái)該病人接觸各組醫(yī)生的時(shí)間會(huì)在2個(gè)小時(shí)以上。

再說(shuō)說(shuō)和患者家屬的交流。UCSF的醫(yī)生在床旁看病人時(shí)，如果有家屬在旁邊，總會(huì)很熱情地和他們交流病情，類(lèi)似我們特需的查房。但在我們醫(yī)院，科室往往規(guī) 定醫(yī)生查房時(shí)患者家屬不得在床旁。由于這樣的規(guī)定，查房時(shí)家屬看不到醫(yī)生工作，而查完房，醫(yī)生們又要忙于各種各樣的操作和文字工作，自然沒(méi)有完整的時(shí)間段 和家屬交流。于是，關(guān)于病情，家屬往往是從病人自身一知半解的描述和病友們的添油加醋中了解。這樣，一旦病人病重病危，家屬往往不能理解。當(dāng)然，這時(shí)候我 們也著急了，又會(huì)花大把的時(shí)間找家屬談話，但是，沒(méi)有之前每天的細(xì)水長(zhǎng)流，臨時(shí)突擊收效甚微，家屬多多少少還是會(huì)認(rèn)為“被耽誤了”。

日本的醫(yī)生和患者的交流更是細(xì)微到讓人難以理解。我遇到過(guò)一個(gè)心絞痛、擇期做冠脈造影的患者。操作前夕，醫(yī)生和患者家屬們一起坐在一間布置得很溫馨的談話 室里，桌面上擺著心臟模型，然后醫(yī)生從心臟的血管解剖開(kāi)始說(shuō)起，慢慢解釋患者的胸痛是怎么形成的，最新的治療手段是什么，可能會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)，最后是簽署同 意書(shū)，整個(gè)過(guò)程大約花了45分鐘。談話結(jié)束，我對(duì)談話醫(yī)生感嘆說(shuō)：“你們有必要說(shuō)得這么詳細(xì)嗎？”他笑了笑：“在不能保證百分之百做對(duì)一件事之前，任何一 步看似無(wú)意義的鋪墊都可能在將來(lái)的某一刻變得無(wú)比重要。”

UCSF收治的病種以常見(jiàn)病為主，住院醫(yī)大都可以按既定的流程表來(lái)診治，并十分講究循證醫(yī)學(xué)。當(dāng)他們遇到較少見(jiàn)的疾病時(shí)，總是第一時(shí)間打開(kāi)查詢(xún)工具進(jìn)行查 詢(xún)。因此，UCSF的住院醫(yī)也許不能準(zhǔn)確說(shuō)出狼瘡腎的分型，甚至講不全狼瘡的11條診斷依據(jù)，但總能很迅速地從查詢(xún)工具上找答案。便捷的查詢(xún)系統(tǒng)對(duì) UCSF住院醫(yī)而言，確實(shí)如虎添翼，但并非無(wú)往不勝。遇到復(fù)雜病例時(shí)，協(xié)和的住院醫(yī)往往能一下抓住問(wèn)題的切入點(diǎn)展開(kāi)診療計(jì)劃，就像我們?cè)谄瘘c(diǎn)處遠(yuǎn)遠(yuǎn)地眺到 了終點(diǎn)的影子，然后不管三七二十一地往那邊跑。而UCSF的住醫(yī)院常常要經(jīng)歷一輪又一輪的查房和會(huì)診，慢條斯里地去摸索，最終得到答案。

出于對(duì)病情細(xì)膩的觀察和細(xì)致的查體，他們能體會(huì)到一些我們從未注意過(guò)的臨床知識(shí)，諸如：冠心病患者的耳垂常常會(huì)有一個(gè)橫行的皮膚褶皺；黑人的慢性腎衰患者指甲內(nèi)表面呈紅褐色，外表面呈白色，層次很清晰。

日本的醫(yī)院也是一樣，高度的信息化和便捷的查詢(xún)工具使臨床工作變得極為方便，但處理復(fù)雜病例時(shí)，也是一副慢悠悠的樣子。東京女子醫(yī)科大學(xué)是日本的心臟病中 心，地位類(lèi)似于阜外，我在那里的心外科輪轉(zhuǎn)時(shí)，常常覺(jué)得他們的效率低，手術(shù)奇慢無(wú)比，當(dāng)那邊的一個(gè)醫(yī)生很自豪地說(shuō)他們心臟年手術(shù)量有近600例的時(shí)候，我 忍不住神氣地告訴他們阜外醫(yī)院一年有6000例。接下來(lái)那位醫(yī)生說(shuō)了一句讓我覺(jué)得倍受挫折的話：“數(shù)量不能說(shuō)明一切吧，中國(guó)的結(jié)核病人那么多，可到頭來(lái)治 療方法還得從國(guó)外學(xué)習(xí)。”

也許真的是這樣，我們從10個(gè)病例上學(xué)到的東西，別人在1個(gè)病例上就學(xué)全了。

臨床教學(xué)

當(dāng)我拿到UCSF的輪轉(zhuǎn)表時(shí)，就被那琳瑯滿目的教學(xué)時(shí)間所吸引：每天都有2-3段完整的教學(xué)時(shí)間。如果要用一個(gè)詞來(lái)形容的話，“見(jiàn)縫插針”再恰當(dāng)不過(guò)了， 因?yàn)檫@些教學(xué)時(shí)段往往是早、午餐時(shí)間，是臨床工作中的間隙，不會(huì)耽誤病人的救治，同時(shí)所有講課都免費(fèi)提供精致的糕點(diǎn)和可口的飯菜，住院醫(yī)不必糾結(jié)于“聽(tīng)課 吾所欲也，吃飯亦吾所欲也”。

在日常的工作時(shí)段，高年資住院醫(yī)、主治醫(yī)師也會(huì)不失時(shí)機(jī)地見(jiàn)縫插針，在查房結(jié)束時(shí)，哪怕剩下10分鐘，也會(huì)展開(kāi)一個(gè)小話題。這些話題未必是臨床問(wèn)題，可以 是“如何與教育程度很低的患者交流”、“醫(yī)生上Facebook是否影響專(zhuān)業(yè)形象”、“病人的隱私權(quán)和電子病歷”等等。

日本醫(yī)院的教學(xué)也有令人稱(chēng)道的地方。每天查房結(jié)束后，查房教授會(huì)根據(jù)今天查房中的問(wèn)題，布置任務(wù)讓住院醫(yī)們查找文獻(xiàn)，第二天查房之前會(huì)有一個(gè)“交流時(shí)間”，住院醫(yī)們根據(jù)自己查到的文獻(xiàn)簡(jiǎn)要陳述后再彼此交換文獻(xiàn)。頗有點(diǎn)“讓李敖去讀書(shū)，我們?cè)僮x李敖”的味道。

某些科室還有一種有意思的教學(xué)方式，叫做“1萬(wàn)日元的課本問(wèn)答”，參與對(duì)象是實(shí)習(xí)醫(yī)生，規(guī)則是：發(fā)起者在辦公室的黑板上出一道題目，題目的范圍限于教材， 如果2天內(nèi)有人知道答案，就在黑板上寫(xiě)出答案。第3天時(shí)，如果出題人認(rèn)為答案正確，就把題目擦掉，而出題權(quán)力就落在了寫(xiě)出答案的那個(gè)人手中，再由他/她出 下一道題。如此循環(huán)，直到?jīng)]有人能回答出問(wèn)題時(shí)，那一萬(wàn)日元就獎(jiǎng)給出題者。

這樣做的好處很明顯，有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生把課本爛熟于心，同時(shí)黑板上的問(wèn)答又人人可見(jiàn)，是一個(gè)很好的復(fù)習(xí)資料。此外，教授期末出題大大省心，隨便摘幾道題就可以了。

工作之余干什么

當(dāng)我在UCSF呆到第三個(gè)月，初來(lái)乍到的新鮮感逐漸褪去，外出旅行的興致也慢慢變淡，于是過(guò)起了醫(yī)院→圖書(shū)館→超市→回家的生活。想想在國(guó)內(nèi)的日子，大抵如此。

有一天，我在去超市的路上，發(fā)現(xiàn)一張熟悉的面孔迎面而來(lái)，他身穿短袖、短褲，一副陽(yáng)光的樣子，邊聽(tīng)音樂(lè)邊慢跑。這不是我現(xiàn)在那個(gè)小組的住院醫(yī)嗎？他昨天晚上剛上完夜班呀！我忍不住問(wèn)道：“剛上完夜班就鍛煉，不疲勞嗎？”他笑了一下：“陽(yáng)光真好，不是嗎？”

是呀，陽(yáng)光真好。美國(guó)人享受生命，熱愛(ài)生活，更用一種積極的方式去休息。也許當(dāng)繁重的工作壓力、瑣碎的日常軌跡或是某次不愉快的交流給你的心情帶來(lái)一絲陰霾的時(shí)候，最好的方式就是去感受陽(yáng)光吧。

日本人是永遠(yuǎn)的工作狂。日本社會(huì)有這樣一句對(duì)醫(yī)生的定義：醫(yī)生，就是犧牲自己生命來(lái)延長(zhǎng)患者生命的職業(yè)。日本醫(yī)生們很自豪地接受了這種評(píng)價(jià)，同時(shí)也用行動(dòng) 履行著這種評(píng)價(jià)。到了下班時(shí)間，只要主治醫(yī)生不走，大多數(shù)低年資醫(yī)生是不敢走的，而主治醫(yī)生又要看教授什么時(shí)候走，因此，盡管在醫(yī)局或病房里呆著沒(méi)事干， 住院醫(yī)們還是得看書(shū)、查文獻(xiàn)。

協(xié)和人的疑惑

美國(guó)的住院醫(yī)生和fellow階段的薪水都不是很高，UCSF的fellow月薪大概是4500美元。但他們個(gè)個(gè)都干勁十足，因?yàn)榍熬昂苷T人：在UCSF 一旦到了主治，月薪就可以一下子提升到1萬(wàn)美元，甚至更高，開(kāi)始步入高薪階層。也正因?yàn)檫@樣，UCSF的醫(yī)生都有著很完整的人生規(guī)劃，知道自己將來(lái)想干什 么，什么時(shí)候能干什么，什么時(shí)候買(mǎi)得起車(chē)，供得起房子。

日本低年資醫(yī)生的生活甚至可以說(shuō)是拮據(jù)，東京物價(jià)世界第一，而大學(xué)醫(yī)院低年資醫(yī)生往往都是“月光族”。進(jìn)入高年資后，生活開(kāi)始逐步改善，一部分是因?yàn)楠?jiǎng)金 的提高，更主要的方面是開(kāi)始有資格在周末到私人醫(yī)院去打工（有點(diǎn)類(lèi)似我們現(xiàn)在討論的“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”）。曾經(jīng)有個(gè)醫(yī)生夸張地告訴我，他周末在私人醫(yī)院工作 一天半的收入和前五天在大學(xué)醫(yī)院工作的收入相當(dāng)。我吃驚地問(wèn)他，為什么不干脆在私人醫(yī)院工作？他笑道，大學(xué)醫(yī)院能學(xué)東西，而只有你經(jīng)驗(yàn)豐富，私人醫(yī)院才會(huì) 讓你打工。

醫(yī)生的成長(zhǎng)過(guò)程讓我想到金庸小說(shuō)里的劍宗和氣宗。華山劍派有兩大派系：劍宗和氣宗。前者注重劍式，學(xué)起來(lái)進(jìn)步神速，幾個(gè)月就小有所成，幾年就能出山，行走 江湖。而氣宗注重內(nèi)力，十年才能一小成，數(shù)十年才能一大成。在頭幾年甚至一、二十年的時(shí)間里，氣宗的功夫一直不能與劍宗匹敵，到了三十年左右，二者才能實(shí) 力相當(dāng)，但再練十年，劍宗無(wú)論在招數(shù)上還是氣勢(shì)上都不能勝過(guò)氣宗了。

進(jìn)入?yún)f(xié)和的時(shí)候，年輕的住院醫(yī)都是躊躇滿志，希望為祖國(guó)的醫(yī)學(xué)事業(yè)揮灑青春。但幾年過(guò)后，繁忙的工作、沉重的壓力、不起眼的收入、工作中的不開(kāi)心……最初 的理想慢慢被現(xiàn)實(shí)侵蝕�；仡^看看高中同學(xué)，學(xué)IT的、管理的、商業(yè)的，個(gè)個(gè)買(mǎi)車(chē)、買(mǎi)房、炒股、旅游，過(guò)得瀟瀟灑灑；再看看大學(xué)同學(xué)，到了地方醫(yī)院的，有人 甚至已經(jīng)是副教授未滿主治以上了。這種感覺(jué)，就好像師從同門(mén)，別人已經(jīng)劍氣沖天，我們還在扎馬步。怎么辦呢？醫(yī)學(xué)不會(huì)像別的行業(yè)那樣，很早地給你帶來(lái)財(cái) 富，協(xié)和也不是速成班，它只能慢慢熏陶年輕醫(yī)生。也許，過(guò)上數(shù)十年，再回首，你會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)你成為一派掌門(mén)人時(shí)，當(dāng)初那曾經(jīng)劍氣沖天的小子還是只會(huì)那一套劍 法。

結(jié)語(yǔ)

光陰如梭，三個(gè)月的時(shí)間一晃而過(guò)。時(shí)間雖短，但已經(jīng)在我的內(nèi)心深處留下烙印，我隱隱地感覺(jué)這段經(jīng)歷注定會(huì)影響我今后的行醫(yī)生涯。雖然，我現(xiàn)在還說(shuō)不出究竟 會(huì)是什么。在舊金山的最后一個(gè)夜晚，我獨(dú)自散步在太平洋海灘，開(kāi)始懷念那居于鬧市中的一抹寧?kù)o，喧嘩里的一片莊嚴(yán)，悄悄地寫(xiě)下：

深夜，我拖著月亮的尾巴穿梭在Ocean Beach

思念，一杯冒著泡的Cappuccino

距離，遠(yuǎn)處的星星支撐起Pacific Ocean

回憶，一朵浪花親吻在Golden Gate Bridge……