讓全球?yàn)橹�頭疼的醫(yī)療體制改革，是美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬上臺(tái)后工作的重中之重。其醫(yī)改計(jì)劃得到美國(guó)參議院財(cái)政委員會(huì)通過(guò)后，美國(guó)眾議院似乎也打算對(duì)其開 “綠燈”。日前，美國(guó)眾議院議長(zhǎng)佩洛西表示，美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室給出的最新估算數(shù)字顯示，民主黨起草的醫(yī)改方案將在10年內(nèi)減少美國(guó)的預(yù)算赤字，且成本不到9000億美元。此言一出，給奧巴馬力挺的醫(yī)改計(jì)劃增加了獲得通過(guò)的勝算。不過(guò)，如所有關(guān)系民生的重大改革一樣，改革的過(guò)程也是民眾對(duì)政府執(zhí)政能力的監(jiān)督過(guò)程。因而此次醫(yī)改將考驗(yàn)奧巴馬政府等能否切實(shí)改善民生，解決預(yù)算赤字，走出經(jīng)濟(jì)困境。

　　相比美國(guó)醫(yī)改，中國(guó)醫(yī)改得到了全國(guó)上下的一致支持，但所面臨的問(wèn)題同樣復(fù)雜。這兩個(gè)政治體制截然不不同的大國(guó)所進(jìn)行的醫(yī)改，無(wú)疑將為世界不同國(guó)家的醫(yī)改提供有益的參照。

　　發(fā)達(dá)國(guó)家中的“孤例”

　　4500萬(wàn)美國(guó)人無(wú)醫(yī)保

　　美國(guó)是惟一沒(méi)有建立全民醫(yī)保體系的發(fā)達(dá)國(guó)家。

　　近10年來(lái)，美醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增速是其他物價(jià)上漲速度的4倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年～2006年，美國(guó)普通家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%，而同期個(gè)人收入僅增長(zhǎng)20%.高額的醫(yī)療費(fèi)用使越來(lái)越多的普通家庭為此焦灼不堪。2005年2月，哈佛大學(xué)發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，美當(dāng)年宣布破產(chǎn)的400萬(wàn)個(gè)家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無(wú)法支付高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用而破產(chǎn)。美人口普查局最新數(shù)據(jù)顯示，目前全美有超過(guò)4500萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，80%為工薪家庭，占到美國(guó)總?cè)丝诘?5%.

　　導(dǎo)致這個(gè)全世界最發(fā)達(dá)的國(guó)家至今仍未實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的，便是美國(guó)目前高投入、低效率的醫(yī)保體系。

　　根據(jù)醫(yī)保資金的來(lái)源，美醫(yī)保體系目前大致可以分為三個(gè)組成部分，政府與企業(yè)雇主成為最主要的支付力量。

　　美政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包括聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以及向現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬等提供免費(fèi)醫(yī)療，享受人群受年齡、行業(yè)約束，因此主要面對(duì)低收入群體。政府支出占美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額的45%.如包括稅收補(bǔ)貼，政府支付的總醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用將接近60%.

　　雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了美國(guó)3/4的工薪階層，共1.6億美國(guó)人口。根據(jù)美國(guó)法律規(guī)定，全職雇員超過(guò)7人的公司，雇主必須為雇員及其家屬購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，雇員本身也要負(fù)擔(dān)比較少的一部分費(fèi)用。

　　既沒(méi)有雇主也沒(méi)有資格享受政府計(jì)劃的人，可以花錢加入保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。然而個(gè)人投保不享有稅收優(yōu)惠，保費(fèi)也因個(gè)人年齡和健康狀況不同而有很大差別。那些健康狀況差、可能有較大醫(yī)療支出的申請(qǐng)人往往被保險(xiǎn)公司拒之門外。目前，美國(guó)僅有大約1000萬(wàn)人是通過(guò)個(gè)人購(gòu)買擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的。

　　龐大開支成為沉重負(fù)擔(dān)

　　8年參保人群減少200萬(wàn)

　　龐大的開支正成為美納稅人的沉重負(fù)擔(dān)。不僅如此，由于經(jīng)濟(jì)蕭條導(dǎo)致稅收減少及醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，美政府支持的醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金預(yù)計(jì)到2016年告罄。而企業(yè)既要應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)帶來(lái)的沖擊，又要支付高額的保險(xiǎn)費(fèi)用，資金壓力同樣不言而喻。通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)成本，甚至比用鋼成本還高。

　　美越來(lái)越多的雇主不愿再為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。與8年前相比，現(xiàn)在從雇主處得到醫(yī)療保險(xiǎn)的人已減少了將近200萬(wàn)，且還在繼續(xù)下降。再加上一些小企業(yè)員工、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、非正規(guī)就業(yè)者往往既買不起商業(yè)醫(yī)保，也享受不到政府提供的公共醫(yī)保，4500萬(wàn)無(wú)醫(yī)保人群由此產(chǎn)生。

　　通過(guò)美參議院財(cái)政委員會(huì)審批的這一名為《2009年美國(guó)健康前景法》的醫(yī)療保障體系改革，對(duì)此提出6點(diǎn)主張。其中包括，要求每一名美國(guó)居民購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)；為年收入在4.4萬(wàn)美元以下的四口之家設(shè)立公共醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府補(bǔ)貼保險(xiǎn)聯(lián)營(yíng)公司提供低成本醫(yī)保計(jì)劃；擴(kuò)大針對(duì)低收入居民的“醫(yī)療救助”計(jì)劃的覆蓋范圍；削減專為老年人服務(wù)的醫(yī)保計(jì)劃成本；對(duì)由企業(yè)、雇員分擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)中的最昂貴計(jì)劃征稅；對(duì)醫(yī)療救助、醫(yī)保計(jì)劃和相關(guān)稅收抵扣規(guī)則進(jìn)行修改。持續(xù)10 年的改革預(yù)計(jì)投入8290億美元。

　　投入巨資難免遭指責(zé)

　　醫(yī)改草案預(yù)計(jì)耗費(fèi)8290億美元

　　美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系弊端重重，已到了非改革不可的地步，然而前方之路并非一帆風(fēng)順，幸運(yùn)之星也并不會(huì)特別眷顧奧巴馬。

　　奧巴馬為他的醫(yī)改大計(jì)設(shè)定了三個(gè)目標(biāo)：給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感；給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)；減緩美國(guó)家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療成本上漲的速度。這個(gè)能使人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃聽起來(lái)足夠誘人，但卻遭到了越來(lái)越多的不信任，甚至抗議。

　　財(cái)政赤字的激增是美共和黨對(duì)奧巴馬政府醫(yī)改方案提出的最大質(zhì)疑。如果醫(yī)改計(jì)劃獲批，錢從哪兒來(lái)？目前政府債臺(tái)高筑的局面實(shí)際上已經(jīng)無(wú)力支撐美國(guó)醫(yī)療體系改革。大量救市計(jì)劃的支出使美國(guó)政府今年財(cái)政赤字水平達(dá)到了前所未有的1.42萬(wàn)億美元，占美國(guó)GDP總額10%以上。

　　剛剛獲批的醫(yī)改草案預(yù)計(jì)醫(yī)改將耗費(fèi)8290億美元，雖低于奧巴馬此前預(yù)期的9000億美元，但仍遭到了美共和黨的反對(duì)。美共和黨還把整個(gè)預(yù)算案稱做“就業(yè)殺手”，指責(zé)奧巴馬政府在經(jīng)濟(jì)最艱難之時(shí)試圖制造各集團(tuán)之間的矛盾。

　　公共保險(xiǎn)沖擊自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)

　　2011年起終止對(duì)富人減稅

　　奧巴馬醫(yī)療改革的目標(biāo)之一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，而另一個(gè)主要目標(biāo)則是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的成本。

　　奧巴馬主張?jiān)鰪?qiáng)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用，把公共保險(xiǎn)引入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)，從而降低民眾的醫(yī)療支出。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用居高不下，商業(yè)保險(xiǎn)公司是“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;之一，為了多收保險(xiǎn)費(fèi)用，他們往往在醫(yī)療保險(xiǎn)中增加各種不必要的增值服務(wù)項(xiàng)目。那些不菲的開銷往往使許多想買醫(yī)療保險(xiǎn)的人望而卻步。

　　這一提議一經(jīng)拋出便引來(lái)不少反對(duì)者。他們認(rèn)為這樣一來(lái)民間保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)將受到擠壓，美國(guó)推崇的“自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”模式勢(shì)必受到?jīng)_擊。

　　“自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”在美國(guó)一直都是敏感的話題。來(lái)自弗吉尼亞州的美共和黨眾議員埃利克？坎特指責(zé)，“民主黨人兜售一種政府運(yùn)作的醫(yī)保選擇，但這種選擇會(huì)制造不平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，從而破壞市場(chǎng)秩序，減少醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的可選范圍。”

　　此外，奧巴馬利用開源節(jié)流獲得醫(yī)改資金的思路也遭到非議。奧巴馬計(jì)劃通過(guò)征稅在未來(lái)10年內(nèi)為聯(lián)邦政府增加約2萬(wàn)億美元的收入。其中，計(jì)劃向年收入25萬(wàn)美元以上的個(gè)人或夫婦征稅，從2011年開始實(shí)施，并將從2011年開始終止前總統(tǒng)布什針對(duì)富裕群體的減稅計(jì)劃。

　　另一方面，削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司提供的醫(yī)療費(fèi)用。由于觸及既得利益，保險(xiǎn)業(yè)正式宣告與政府“決裂”。在醫(yī)改草案表決的當(dāng)天，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)利用普華永道的一份研究報(bào)告表明，若推行擬議中的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲的速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于不進(jìn)行改革時(shí)的速度。

　　由于富人、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司等投入大量資金的游說(shuō)集團(tuán)的存在，使人們對(duì)于美國(guó)醫(yī)改的信心又下降不少。根據(jù)蓋洛普民意測(cè)驗(yàn)機(jī)構(gòu)的最新調(diào)查顯示，奧巴馬近來(lái)的支持率因醫(yī)療改革繼續(xù)下挫，僅為56%.

　　中國(guó)醫(yī)保覆蓋面廣

　　報(bào)銷水平逐步提高

　　中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)村與農(nóng)業(yè)發(fā)展學(xué)院副院長(zhǎng)鄭風(fēng)田表示，美國(guó)要通過(guò)政府干預(yù)，設(shè)立公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，是要發(fā)揮政府職能，解決低收入家庭的看病問(wèn)題，提高人們的參保率，擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面。

　　與美國(guó)的醫(yī)保制度不同，我國(guó)一直實(shí)行政府主導(dǎo)的醫(yī)保制度。1998年我國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，當(dāng)時(shí)的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，絕大部分少年兒童、老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員被排除在外。

　　2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在我國(guó)部分縣市進(jìn)行試點(diǎn)，政府開始為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行大規(guī)模投入。而隨著兩項(xiàng)制度的不斷完善，截至2007年上半年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已接近1.7億，基本覆蓋各類城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等。新農(nóng)合也已覆蓋了7億農(nóng)民。同年，針對(duì)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開始試點(diǎn)。

　　我國(guó)基本醫(yī)保制度覆蓋面此時(shí)已經(jīng)囊括了大多數(shù)人群，但參保人數(shù)的上漲無(wú)法回避報(bào)銷水平較低、醫(yī)保關(guān)系無(wú)法異地接續(xù)等現(xiàn)實(shí)，許多參保人在患大病時(shí)依舊住不起醫(yī)院、吃不起藥。

　　今年4月份出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，對(duì)我國(guó)未來(lái)基本醫(yī)療保障體制做出規(guī)劃，表示要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

　　與此同時(shí)，按照我國(guó)醫(yī)改近三年的改革實(shí)施重點(diǎn)，從今年起的三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上；關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍……越來(lái)越多的零散群體被納入這一基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。

　　從改革所需投入來(lái)看，美國(guó)醫(yī)改計(jì)劃為期10年，耗費(fèi)8290億美元。我國(guó)在近三年的醫(yī)改中政府部門將投入8500億元，其中用于城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)保方面補(bǔ)助的金額將超過(guò)3900億元。由此達(dá)到的目標(biāo)包括：將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例逐步提高；將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。

　　“要讓參保人親身體會(huì)國(guó)家對(duì)醫(yī)改的重視，同時(shí)享受醫(yī)改成果。”對(duì)于美國(guó)醫(yī)改與我國(guó)醫(yī)改面臨的共同問(wèn)題，鄭風(fēng)田認(rèn)為，重要的是要讓老百姓感受到政府投入所帶來(lái)的變化。

　　多種問(wèn)題必須面對(duì)

　　醫(yī)保制度有待完善

　　不同于美國(guó)醫(yī)改目前所面臨的來(lái)自各大利益集團(tuán)、財(cái)政方面等外部阻礙，目前我國(guó)基本醫(yī)保制度所面臨的最主要問(wèn)題來(lái)自制度本身。據(jù)人力資源和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)13.2億人中，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的已達(dá)11.3億人。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)已突破2億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)為 1.17億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)8.15億人。目前沒(méi)有參加醫(yī)保的人群主要有三類：經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過(guò)程中部分困難退休人員無(wú)力參保；在自愿參保原則下，部分年輕健康人群不愿參保；收入較低的靈活就業(yè)人員反映按職工醫(yī)保繳費(fèi)水平完全由個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)太重。

　　首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)社會(huì)保障研究中心副主任朱俊生對(duì)此認(rèn)為，由于新醫(yī)改方案的實(shí)行，中央財(cái)政今年將對(duì)中央及中央下放關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)助，因此擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面的主要難度就集中在如何讓靈活就業(yè)者，即非正規(guī)就業(yè)者順利進(jìn)入繳費(fèi)門檻較高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。

　　朱俊生認(rèn)為，除了寄希望于各級(jí)財(cái)政的支持，一些城市應(yīng)將這部分人員納入繳費(fèi)水平相對(duì)較低的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保范疇。與此同時(shí)，還要出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，以實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)年限在各地的互認(rèn)。