2021臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析：肝硬化，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
診斷依據(jù) | 病史 | 病毒性肝炎（乙肝、丙肝）病史、長(zhǎng)期酗酒等 |
肝硬化失代償期 | 癥狀 | 黃疸、乏力、面色晦暗 |
體征 | 脾大、腹水、胃底食管靜脈曲張+肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育 |
輔助檢查 | ALT\AST升高，膽紅素升高，A/G倒置，血紅蛋白及血小板降低 |
原發(fā)性肝癌 | 癥狀 | 持續(xù)性肝區(qū)疼痛、黃疸、消瘦 |
體征 | 肝大、肝臟質(zhì)地硬 |
輔助檢查 | AFP增高、影像學(xué)提示肝占位 |
合并疾病 | 自發(fā)性腹膜炎 | 肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、反跳痛 |
腹水 | 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腹部膨隆 |
脾功能亢進(jìn) | 肝硬化病史+三系減低（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少） |
男性，57歲。右上腹疼痛3個(gè)月，發(fā)熱10天。
患者3個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)放射，逐漸加重，未診治。10天來(lái)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.8℃，伴乏力、腹脹、納差、尿少、尿黃。無(wú)咳嗽、咳痰。近日自覺(jué)腹圍較前增加。發(fā)病以來(lái)食欲差，睡眠不佳，大便如常，體重下降4kg。既往發(fā)現(xiàn)HBsAg（+）10年，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。
查體：T 37.4℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 100/70mmHg。鞏膜輕度黃染。前胸部可見(jiàn)蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，腹部膨隆，臍周可見(jiàn)靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，劍突下4cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，Murphy征（-），脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+）。雙下肢凹陷性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 128g/L，RBC 4.7×1012/L，WBC 2.4×109/L，N O.65，Plt 60×109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-）。血總膽紅素38.5μmol/L，直接膽紅素23.2μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白 38g/L，ALT 60U/L，AST 98U/L，PT 14.5秒（對(duì)照13秒），HBsAg（+），AFP 412ng/ml。
腹部B超：肝右葉近肝門(mén)見(jiàn)一大小約7.0cm×5.5cm病灶，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻。
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分22分）
一、初步診斷（4分）
1.原發(fā)性肝癌（2分）
2.乙型肝炎肝硬化失代償期（1.5分）
脾功能亢進(jìn)（0.5分）
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）
1.原發(fā)性肝癌
（1）中年男性，慢性病程。（0.5分）
（2）持續(xù)性右上腹疼痛、低熱、體重下降。（0.5分）
（3）黃疸，肝大、質(zhì)硬。（0.5分）
（4）血AFP增高。（0.5分）
（5）B超提示肝臟占位性病變。（0.5分）
2.乙肝肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)
（1）長(zhǎng)期HBsAg（+）。（0.5分）
（2）鞏膜黃染、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水征陽(yáng)性。（1分）
（3）白細(xì)胞減少，血小板減少，低白蛋白血癥、白/球蛋白倒置。（1分）
三、鑒別診斷（4分）
1.肝膿腫（1.5分）
2.轉(zhuǎn)移性肝癌（1.5分）
3.其他肝臟腫瘤或病變（答出其中任意一項(xiàng)即得分）（0.5分）
4.膽囊炎（0.5分）
四、進(jìn)一步檢查（5分）
1.上腹部增強(qiáng)CT或MRI檢查。（1.5分）
2.血HBV DNA、其他腫瘤標(biāo)志物（如CEA）。（1分）
3.腹腔穿刺，腹水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)檢查。（1分）
4.肝臟腫物穿刺活組織病理檢查、肝動(dòng)脈造影、胃鏡檢查。（答出其中一項(xiàng)即可得分）（1分）
5.胸部X線片或胸部CT。（0.5分）
五、治療原則（4分）
1.經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞、化療。（1.5分）
2.酌情考慮手術(shù)治療。（0.5分）
3.酌情抗病毒治療。（0.5分）
4.放射及其他局部治療。（0.5分）
5.保肝、利尿、糾正低蛋白血癥、對(duì)癥治療。（1分）
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