臨床助理醫(yī)師考試婦兒精華考點：產(chǎn)道異常

2021-04-21 10:25 醫(yī)學教育網(wǎng)

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　　第三節(jié)　產(chǎn)道異常

一、狹窄骨盆的分類、診斷、對母兒影響及處理

骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展，稱狹窄骨盆。

（一）狹窄骨盆的分類

1.骨盆入口平面狹窄　入口平面狹窄常見于扁平型骨盆，扁平型骨盆包括單純扁平骨盆和佝僂病性扁平骨盆。

以骨盆入口平面前后徑狹窄為主。骨盆入口平面狹窄的程度可分為3級。

2.中骨盆平面狹窄　中骨盆平面狹窄較入口平面狹窄更常見，主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆（漏斗骨盆），以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。

中骨盆平面狹窄的程度可分為3級。

3.骨盆出口平面狹窄　常與中骨盆平面狹窄相伴行，主要見于男型骨盆（漏斗骨盆），以坐骨結(jié)節(jié)間徑及骨盆出口后矢狀徑狹窄為主。

骨盆出口狹窄的程度可分為3級。

4.骨盆三個平面狹窄　骨盆外形屬正常女型骨盆，但骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多，稱為均小骨盆，多見于身材矮小、體形勻稱的婦女。

5.畸形骨盆　指骨盆失去正常形態(tài)及對稱性，包括跛行及脊柱側(cè)突所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。

（二）狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)

1.入口平面狹窄的臨床表現(xiàn)

（1）胎頭銜接受阻的表現(xiàn)：頭盆不稱時，可見胎頭高于恥骨聯(lián)合前表面，稱跨恥征陽性；胎頭不能入盆銜接，胎兒漂在羊水中不固定，可導致胎位異常，如臀先露、肩先露；外觀腹型：初產(chǎn)婦尖腹、經(jīng)產(chǎn)婦懸垂腹。

（2）產(chǎn)程異常：第一個平面都過不去，故表現(xiàn)為潛伏期及活躍早期延長。

（3）其他：胎頭高浮不能壓迫子宮下段可致宮縮乏力；子宮收縮力直接作用于胎膜，可致胎膜早破；臍帶可低于胎先露先進入骨盆腔，導致臍帶先露、臍帶脫垂。

2.中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn)

（1）胎方位異常：當胎頭下降至中骨盆平面時，由于中骨盆橫徑狹窄致使胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易出現(xiàn)持續(xù)性枕后（橫）位。

（2）產(chǎn)程異常：活躍期（減速期）和第二產(chǎn)程延長、胎頭下降延緩和停滯。

（3）其他：易發(fā)生繼發(fā)宮縮乏力；

胎頭滯留產(chǎn)道過久，壓迫尿道與直腸，嚴重者可發(fā)生尿瘺、糞瘺；

產(chǎn)道長時間擠壓胎頭及手術(shù)助產(chǎn)，可導致胎兒顱內(nèi)出血、頭皮血腫、產(chǎn)瘤；

中骨盆嚴重狹窄，宮縮又強，不及時處理可導致先兆子宮破裂、子宮破裂。

3.骨盆出口平面狹窄的臨床表現(xiàn)　骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄并存。若為單純骨盆出口平面狹窄，第一產(chǎn)程進展順利，而胎頭達骨盆底后受阻，導致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯，胎頭雙頂徑不能通過骨盆出口。

（三）狹窄骨盆的診斷

1.病史　詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。

2.一般檢查　測量身高，孕婦身高＜145cm應(yīng)警惕均小骨盆。觀察孕婦體型、步態(tài)等。

3.腹部檢查

（1）腹部形態(tài)：觀察腹型，尺測子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露部與骨盆關(guān)系，還應(yīng)測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長，預(yù)測胎兒體重，判斷能否通過骨產(chǎn)道。

（2）胎位異常：骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱、胎頭不易入盆導致胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導致持續(xù)性枕橫位、枕后位等。

（3）估計頭盆關(guān)系：檢查頭盆是否相稱的具體方法：孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合前表面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱胎頭跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯(lián)合前表面在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱胎頭跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯(lián)合前表面，表示頭盆明顯不稱，稱胎頭跨恥征陽性。

4.骨盆測量

（1）骨盆外測量

骨盆外測量各徑線＜正常值2cm或以上——為均小骨盆。

骶恥外徑＜18cm——為扁平骨盆。

坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑＜15cm，坐骨切跡＜2橫指，恥骨弓角度＜90°——為漏斗骨盆。

骨盆兩側(cè)斜徑及同側(cè)直徑相差＞1cm——為偏斜骨盆。

（2）骨盆內(nèi)測量：骨盆外測量發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進行骨盆內(nèi)測量。

對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄——屬扁平骨盆。

坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜3橫指——為中骨盆平面狹窄。

坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，應(yīng)測量出口后矢狀徑。若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm——為骨盆出口平面狹窄。

（四）處理

1.骨盆入口平面狹窄的處理

（1）明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：對角徑≤9.5cm，骨盆入口前后徑≤8.0cm，胎頭跨恥征陽性者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)在臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

（2）輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：對角徑10.0～11.0cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，胎頭跨恥征可疑陽性。足月活胎體重＜3000g，胎心率正常，應(yīng)在嚴密監(jiān)護下試產(chǎn)。試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，宮口擴張緩慢，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

2.中骨盆平面狹窄的處理

若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

3.骨盆出口平面狹窄的處理　骨盆出口為骨盆最低平面，不能用試產(chǎn)來處理，因在產(chǎn)程較晚階段發(fā)現(xiàn)狹窄已來不及行剖宮產(chǎn)。輕度出口狹窄者多數(shù)可經(jīng)陰道分娩，有時需用胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，應(yīng)做較大的會陰后側(cè)切開，以免會陰嚴重撕裂。若兩者之和＜15cm，胎頭娩出多較困難，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

4.骨盆三個平面狹窄的處理　均小骨盆。

若估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，可以陰道試產(chǎn)。

若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。

5.畸形骨盆的處理　畸形嚴重、明顯頭盆不稱者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（五）狹窄骨盆對母兒影響

1.對產(chǎn)婦的影響　骨盆入口平面狹窄，影響胎先露銜接，易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長或停滯。中骨盆平面狹窄影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫（后）位。胎頭長時間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機會。嚴重梗阻性難產(chǎn)不及時處理，可致子宮破裂。

2.對胎兒及新生兒的影響　頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；產(chǎn)程延長，胎頭受壓，易發(fā)生顱內(nèi)出血；產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)機會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。

【經(jīng)典例題1】

胎頭跨恥征陽性的初產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后檢查，不可能出現(xiàn)的是

A.胎膜早破

B.胎位異常

C.子宮收縮力異常

D.病理縮復(fù)環(huán)

E.胎頭銜接

【經(jīng)典例題2】

初產(chǎn)婦，26歲。宮口開全1小時40分，先露＋1，枕右后位，宮縮由強轉(zhuǎn)弱50分鐘，宮縮間隔由2分鐘延長為6～8分鐘。本例最可能的原因是

A.骨盆出口狹窄

B.骨盆入口狹窄