原發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師考試兒科學(xué)知識點/試題

2020-12-24 16:06 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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原發(fā)性肺結(jié)核

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】原發(fā)性肺結(jié)核

1.臨床表現(xiàn)

（1）為小兒時期患結(jié)核病最常見的類型。

（2）典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，典型啞鈴“雙極影”。

肺部原發(fā)病灶多位于右側(cè)，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處。其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性病變以炎癥細胞、單核細胞和纖維蛋白為主要成分；增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主；壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖儯３霈F(xiàn)于滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細胞。

（3）壓迫癥狀淋巴結(jié)腫大壓迫氣管分叉處——痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時——喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)——聲嘶；壓迫靜脈——頸靜脈怒張。

2.診斷

（1）病史　應(yīng)詳細詢問卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史及既往傳染病史，查體時應(yīng)注意雙上臂有無卡介苗瘢痕；若發(fā)現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑者，活動性結(jié)核病的可能性較大。結(jié)核菌素試驗為簡便實用的診斷方法。

（2）胸部X線檢查

目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：X線胸片上分三種類型：①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影；②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，凸向肺野；③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗等分析，以免漏診。

3.治療

（1）無癥狀或癥狀不多的原發(fā)性肺結(jié)核：①殺死病灶中結(jié)核菌；②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9——12個月。

（2）活動性原發(fā)型肺結(jié)核：宜分階段治療，在強化治療階段宜用3——4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或EMB（乙胺丁醇）,2——3個月后以INH、RFP鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

【進階攻略】

原發(fā)性肺結(jié)核指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，原發(fā)性肺結(jié)核起病多比較緩慢，癥狀也不太明顯。因此，其特征性的表現(xiàn)及治療原則、方法為考核重點。

【易錯易混辨析】

原發(fā)綜合征——肺的原發(fā)灶，淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)結(jié)核三種合為原發(fā)綜合征。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.支氣管淋巴結(jié)核出現(xiàn)喘鳴是由于

A.淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處

B.淋巴結(jié)壓迫支氣管使其部分阻塞

C.淋巴結(jié)壓迫支氣管使其完全阻塞

D.支氣管內(nèi)膜結(jié)核

E.淋巴結(jié)壓迫肺動脈

二、A2型選擇題

1.4歲小兒，近1個月低熱，乏力、易怒且消瘦，體檢：頸部淋巴結(jié)腫大，肺無啰音，肝肋下1.5cm，結(jié)核菌素試驗（++），胸片：右肺可見啞鈴狀陰影，診斷為

A.支氣管肺炎

B.支氣管淋巴結(jié)核

C.原發(fā)綜合征

D.浸潤性肺結(jié)核

E.頸部淋巴結(jié)核+支氣管淋巴結(jié)核

三、A3/4型選擇題

患兒，3歲，按時接種疫苗，診斷原發(fā)綜合征，對癥治療，不見好轉(zhuǎn)，甚至有加重的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診，

1.該患者就本病可能加重的原因是除了

A.免疫低下

B.機體呈高敏狀態(tài)

C.年齡較小

D.治療不規(guī)范

E.第二次感染造成

2.典型X線的表現(xiàn)是

A.淋巴結(jié)腫大

B.大小、密度、分布一致粟粒影

C.大小、密度、分布不一致的粟粒影

D.呈“雙極”病變

E.小葉斑片播散病灶

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】淋巴結(jié)壓迫氣管分叉處出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽。淋巴結(jié)壓迫支氣管使其部分阻塞出現(xiàn)喘鳴。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】考慮為C。近1個月低熱。乏力、易怒且消瘦，右肺可見啞鈴狀陰影，提示為原發(fā)綜合征。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

三、A3/4型選擇題

1.E

2.D

【答案解析】原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)。由于小兒機體處于高度過敏狀態(tài)，使病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴大到一個肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對側(cè)淋巴結(jié)受累者。