化膿性腦膜炎入侵途徑-2021年臨床助理醫(yī)師考試兒科學(xué)知識(shí)點(diǎn)/試題

2020-12-25 12:56 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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化膿性腦膜炎

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】化膿性腦膜炎

急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>

1.病因　致病菌新生兒和＜2個(gè)月嬰兒以及免疫缺陷病患者的常見(jiàn)致病菌為：大腸桿菌最多見(jiàn)；2個(gè)月嬰兒——12歲兒童以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主；＞12歲小兒則以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見(jiàn)。

2.入侵途徑

（1）最常見(jiàn)：血流（菌血癥）。

（2）鄰近組織器官感染。

（3）與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折。

3.臨床表現(xiàn)　90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，大多急性起病。

（1）驟起發(fā)病：多系腦膜炎球菌感染所致的危重暴發(fā)型（迅速出現(xiàn)休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、意識(shí)障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等），若不及時(shí)治療可在24小時(shí)內(nèi)死亡。

（2）亞急性起病：多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。

（3）典型臨床表現(xiàn)可簡(jiǎn)單概括為三個(gè)方面：

1）感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。腦膜炎雙球菌感染易有瘀斑、瘀點(diǎn)和休克。

2）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。

3）腦膜刺激征：以頸強(qiáng)直最常見(jiàn)，其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。

4.年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦的特點(diǎn)　臨床表現(xiàn)多不典型，極易誤診或漏診。主要差異在于：

（1）新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病，常缺乏典型癥狀和體征。面色青灰、拒食、少動(dòng)、吐奶、發(fā)給、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。

（2）體溫可高、可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升。

（3）由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開(kāi)，而使顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯或顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚，幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫分離。

（4）驚厥可不典型，如僅見(jiàn)面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣，或呈現(xiàn)眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作。

（5）腦膜刺激征不明顯或少有腦膜刺激征。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液檢查——是確診本病的重要依據(jù)，典型病例表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。

白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L，分類(lèi)中性粒細(xì)胞為主。

糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。

6.抗生素治療

（1）抗生素治療原則：早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

（2）病原菌明確前：第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg/（kg·d）。

（3）病原菌明確后的抗生素選擇

1）肺炎鏈球菌：藥敏敏感-首選青霉素。不敏感-換藥。

2）腦膜炎球菌：大多數(shù)對(duì)青霉素依然敏感，故首先選用。

3）流感嗜血桿菌：氨芐青霉素。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素

（4）抗生素療程

肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎——靜脈滴注有效抗生素10——14天；

腦膜炎球菌——7天。

（5）停藥指征：臨床癥狀消失；熱退一周以上；腦脊液細(xì)胞數(shù)＜20×106/L，均為淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。

7.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用　除流行性腦脊髓膜炎外，目前主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r(shí)加用地塞米松，以減輕腦水腫、顱內(nèi)高壓和炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。

8.對(duì)癥和支持治療。

【進(jìn)階攻略】

化膿性腦膜炎是由細(xì)菌引起的化膿性腦膜感染，致病菌有所區(qū)別，這對(duì)于抗菌藥物選擇具有重要價(jià)值。所以，該知識(shí)點(diǎn)下不同病原菌引起的臨床表現(xiàn)就是關(guān)鍵。各種題型均可涉及，A型題更多見(jiàn)。同學(xué)們一定要重點(diǎn)掌握。

【易錯(cuò)易混辨析】

結(jié)核性腦膜炎：糖和氯化物均降低

化膿性腦膜炎：糖明顯降低，蛋白顯著升高

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.新生兒及2個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒化膿性腦膜炎的最常見(jiàn)的致病菌

A.大腸桿菌

B.弧菌

C.綠膿桿菌

D.溶血性鏈球菌

E.腦膜炎雙球菌

二、A2型選擇題

1.男嬰，10天。因發(fā)熱、拒奶3天，驚厥2次來(lái)診。查體：反應(yīng)差，中度黃染，臍部有膿性分泌物，前囟飽滿(mǎn)。WBC 20×109/L，N 0.78，L 0.22，最可能的病原體是

A.流感嗜血桿菌

B.新型隱球菌

C.大腸埃希菌

D.肺炎鏈球菌

E.腦膜炎雙球菌

三、A3/4型選擇題

女孩，4歲。發(fā)熱、頭痛3天，伴嘔吐，神萎。當(dāng)晚開(kāi)始抽搐。體溫39℃，面色較蒼白。血白細(xì)胞數(shù)22×109/L，中性粒細(xì)胞0.88。

1.為明確化膿性腦膜炎診斷，下列哪項(xiàng)檢查是最重要的

A.血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)

B.腦電圖檢查

C.腰椎穿刺腦脊液常規(guī)檢查和培養(yǎng)

D.血乳酸和乳酸脫氫酶測(cè)定

E.腰椎穿刺腦脊液免疫球蛋白測(cè)定

2.該患兒病變部位主要見(jiàn)于

A.硬腦膜

B.蛛網(wǎng)膜與軟腦膜

C.脊髓

D.大腦皮質(zhì)與腦室膜

E.小腦與延髓

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】2個(gè)月以下嬰兒和新生兒以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】臍部少許膿性分泌物，提示感染途徑。前囟緊張，提示顱內(nèi)壓增高，結(jié)合精神癥狀，可以判定為化腦。新生兒大腸桿菌最多見(jiàn)。

三、A3/4型選擇題

1.C

2.B

【答案解析】腦脊液檢查是確診化膿性腦膜炎的重要依據(jù)。典型改變是：壓力增高；外觀混濁甚至呈膿樣（似米湯樣）；白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L；分類(lèi)以中性粒細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)含量增多。糖含量顯著降低。涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行，檢出陽(yáng)性率甚至高于細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)?；撔阅X膜炎是軟腦膜的急性炎癥，大量炎性滲出物積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。