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兒科——兒童腹瀉病的診斷及治療與預防

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】兒童腹瀉病的診斷及治療與預防

1.小兒腹瀉病的診斷和鑒別診斷

（1）診斷

1）大便無或偶見少量白細胞者：為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內、外感染或喂養(yǎng)不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀。

2）大便有較多的白細胞者：表明結腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變，常為各種侵襲性細菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難以區(qū)別，必要時做大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測。

（2）鑒別診斷

1）大便無或偶見少量白細胞者

“生理性腹瀉”多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。

2）大便有較多的白細胞者

壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重，腹痛、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀。（赤豆湯樣便）

2.小兒腹瀉病的治療

（1）飲食療法不提倡禁食，繼續(xù)飲食。

有嚴重嘔吐者可暫時禁食4——6小時（不禁水）。

（2）糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡

1）口服補液：ORS可用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水。QRS為2/3張液。

2）靜脈補液：詳見后述。

（3）藥物治療

1）控制感染應選用抗生素治療。

2）微生態(tài)療法：常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌制劑。

3）腸黏膜保護劑

4）避免用止瀉劑，如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。

3.腹瀉病的預防

（1）合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時合理添加輔助食品。

（2）對于生理性腹瀉的患兒應避免不適當藥物治療。

（3）養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，注意乳品的保存和奶具定時消毒。

（4）積極治療患者，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

（5）避免長期濫用廣譜抗生素。

（6）輪狀病毒疫苗接種為預防輪狀病毒腸炎的理想方法。

【進階攻略】

生理性腹瀉和病理性腹瀉需進行區(qū)別，其處理方法不同。腹瀉病最主要的仍是預防和治療，所以，本知識點需重點關注治療和預防，多以病例分析題進行考核。

【易錯易混辨析】

生理性腹瀉除大便次數(shù)增多，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.嬰兒腹瀉治療原則包括以下內容，哪項除外

A.調整和適當限制飲食

B.糾正水、電解質紊亂

C.加強護理，防止并發(fā)癥

D.控制腸道內外感染

E.長期應用廣譜抗生素

二、A2型選擇題

1.女嬰，9個月。腹瀉4天，約10次/日，呈稀水樣，伴嘔吐，每天2——3次，尿量減少。查體：皮膚干，彈性差，眼窩、前囟凹陷，心音低鈍。最重要的處理措施是

A.控制感染

B.給予助消化藥

C.給予腸道微生態(tài)制劑

D.糾正水電解質紊亂

E.給予止吐藥

三、A3/4型選擇題

10個月女孩，腹瀉3天，加重2天。暗綠色水樣便每日10余次，量多、腥臭，伴高熱、嘔吐、尿少1天。查體：精神萎靡，呈嗜睡狀，前囟、眼窩凹陷，皮膚彈性差，心音較低鈍，雙肺（-），腹較脹，腸鳴音正常，肝脾不大。糞檢有大量膿細胞，血鈉135mmoL/L，血鉀3.5mmol/L。

1.患兒最可能的診斷是

A.細菌性痢疾

B.大腸桿菌腸炎

C.金黃色葡萄球菌腸炎

D.輪狀病毒腸炎

E.真菌性腸炎

2.該患兒腹瀉脫水的程度與性質應是

A.中度高滲性

B.中度等滲性

C.中度低滲性

D.重度等滲性

E.重度低滲性

3.施行液體療法，第一天補液的總量應是每千克體重

A.30——60ml

B.70——110ml

C.120——150ml

D.160——180ml

E.190——220ml

4.所采用液體的成分應是

A.1/5張含鈉液

B.1/3張含鈉液

C.1/2張含鈉液

D.2/3張含鈉液

E.等張含鈉液

5.對該患兒最不適合的處理是

A.繼續(xù)飲食

B.選用有效的抗生素

C.使用微生態(tài)制劑

D.使用止瀉劑

E.使用腸黏膜保護劑

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】治療原則：調整飲食；預防和糾正脫水；合理用藥；加強護理，預防并發(fā)癥。不同病期的腹瀉病治療重點各有側重，急性腹瀉多注意維持水、電解質平衡及抗感染；遷延及慢性腹瀉則應注意調整腸道菌群及飲食療法。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】腹瀉病治療原則：調整飲食；預防和糾正脫水；合理用藥；加強護理，預防并發(fā)癥。目前患兒已經出現(xiàn)明顯的脫水征象，需盡快糾正脫水導致的電解質紊亂。

三、A3/4型選擇題

1.C

【答案解析】A細菌性痢疾：多見于夏季突起高熱，伴反復驚厥、腦病和（或）休克表現(xiàn)，大便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌。B大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味。大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞，伴腹痛。C金黃色葡萄球菌腸炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發(fā)生休克。典型大便為暗綠色，量多帶黏液，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。D輪狀病毒腸炎：大便次數(shù)多、量多、水分多，黃色水樣或蛋花樣便帶少量黏液，無腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質紊亂。大便鏡檢偶有少量白細胞。E真菌性腸炎：常并發(fā)于其他感染，或腸道菌群失調時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。綜上所述，該患兒屬于金黃色葡萄球菌腸炎。故選C。

2.B

【答案解析】該患兒“精神萎靡，呈嗜睡狀，前囟、眼窩凹陷，皮膚彈性差”屬于中度脫水，“血鈉135mmol/L”屬于等滲性脫水，故選B。

3.C

【答案解析】小兒腹瀉靜脈補液第1天：①總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90——120ml/kg、中度脫水約為120——150ml/kg、重度脫水約為150——180ml/kg，對少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應根據(jù)具體病情分別做較詳細的計算。該患兒屬于中度脫水，故選C。

4.C

【答案解析】一般等滲性脫水用1/2張含鈉液、低滲性脫水用2/3張含鈉液、高滲性脫水用1/3含鈉液。若臨床判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水處理。該患兒屬于等滲性脫水，故選C。

5.D

【答案解析】腹瀉屬于機體的防御反應，可以排出細菌及其產生的毒素，如服用厲害的止泄藥，腸道內的毒素無法排出體外：導致感染加重，甚至會造成敗血癥，因此不適宜使用。故選D。

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