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支氣管肺炎診斷治療與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】支氣管肺炎診斷治療與鑒別診斷

1.支氣管肺炎的診斷

結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)以及輔助檢查，不難診斷。胸部X線簡單易行可靠，早期肺紋理增強(qiáng)，后期可見兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片狀影、或融合成大片狀陰影，甚至波及節(jié)段，肺不張。病毒性肺炎可為兩肺中內(nèi)帶紋理增多，模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)狀。

2.鑒別診斷及并發(fā)癥

（1）鑒別診斷

急性支氣管炎與毛細(xì)支氣管炎；支氣管異物；支氣管哮喘；肺結(jié)核。

（2）并發(fā)癥

1）膿胸：表現(xiàn)為：高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失，其上方有時(shí)可聽到管性呼吸音。若積膿較多，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位。胸部X線（立位）檢查示患側(cè)肋膈角變鈍，或呈反拋物線狀陰影。胸腔穿刺可抽出膿液。

2）膿氣胸：表現(xiàn)為：病情突然加重，突然呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺。胸部叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，聽診呼吸音減低或消失。若支氣管破裂處形成活瓣，氣體只進(jìn)不出，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸，可危及生命。胸部X線（立位）檢查可見液氣面。

3）肺大皰：由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物黏稠，形成活瓣性部分阻塞，氣體進(jìn)的多、出的少或只進(jìn)不出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大皰，可一個(gè)或多個(gè)。其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少。體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。胸部X線檢查可見薄壁空洞，無液平面。

3.支氣管肺炎的治療

采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

（1）一般治療及護(hù)理

氧療：面罩給氧流量為2——4L/min，氧濃度為50%——60%。氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺，或動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg 時(shí)需吸氧。

（2）抗感染治療

1）抗生素治療：明確為細(xì)菌感染或病毒感染；繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。

根據(jù)不同病原選擇抗生素：

①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素（阿莫西林）；青霉素過敏者選用紅霉素類；

②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素；

③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；

④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸；

⑤肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素。

2）用藥時(shí)間

一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5——7天，癥狀、體征消失后3天停藥。

支原體肺炎至少使用抗菌藥物2——3周。

葡萄球菌肺炎在體溫正常后2——3周可停藥，一般總療程≥6周。

3）抗病毒治療：無特效抗病毒藥，病毒唑。

干擾素：對(duì)病毒性肺炎有效，霧化吸入比肌內(nèi)注射療效好。

（3）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。

使用指征為：

①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯（高熱不是激素的適應(yīng)癥）；③合并感染中毒性休克；④出現(xiàn)腦水腫；⑤胸腔積液（減少液體分泌）；⑥中毒性腦病。上述情況可短期應(yīng)用激素?？捎苗晁釟浠傻乃?——10mg/（kg·d）療程3——5天。

（4）并發(fā)癥及并發(fā)癥的治療

肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物。

肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。

腦性低鈉血癥（抗利尿激素異常分泌綜合征）的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為：限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。如血鈉＜120mmol/L，有明顯低鈉血癥癥狀時(shí)，按3%氯化鈉12ml/kg ，約可提高血鈉10mmol/L計(jì)算，先給予1/2量，在2——4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)1次。

對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒癥狀重；②膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者；③發(fā)生張力性氣胸。至于肺大泡可隨炎癥控制而消失，無需特殊處理。 并發(fā)腹脹伴低血鉀者：如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓。亦可使用酚妥拉明，每次0.3——0.5mg/kg，最大量10mg/次，溶于5% 葡萄糖20ml靜滴，2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一般2——4次可緩解。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)需要記住治療及首要的確診方式，對(duì)于其鑒別，后面知識(shí)點(diǎn)有更詳細(xì)的講解。治療上不僅僅要記住首選藥物，次選藥物也需記住，近幾年的考試有時(shí)選項(xiàng)中不給出首選藥物，考核方式上略有調(diào)整，多為A型題。

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