臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第11期：

問題索引：

一、【問題】患者右下肢無力3個月，伴左下半身麻木。查左乳頭水平以下痛溫覺減退，右膝腱反射亢進，右巴氏征（+），右髂前上棘以下音叉振動覺減退，右足趾位置覺減退病變?yōu)椋?/p>

二、【問題】運動障礙常見于？

三、【問題】

1.患者回答問題時，語言緩慢，拖延時間長，但回答基本切題完整，該表現(xiàn)屬于？

2.患者感到腦內(nèi)不由自主，不受主觀控制的涌現(xiàn)出一些缺乏意義的聯(lián)想，并感到陌生和意外，該表現(xiàn)屬于？

具體解答：

一、【問題】患者右下肢無力3個月，伴左下半身麻木。查左乳頭水平以下痛溫覺減退，右膝腱反射亢進，右巴氏征（+），右髂前上棘以下音叉振動覺減退，右足趾位置覺減退病變?yōu)椋?/p>

A.胸髓3水平橫貫損害

B.右側(cè)胸髓3水平半側(cè)損害

C.左側(cè)胸髓3水平半側(cè)損害

D.右側(cè)胸髓3水平后索損害

E.左側(cè)胸髓3水平后索損害

【解答】B和D一個是左側(cè)損傷一個右側(cè)損傷。它們的病變會出現(xiàn)對側(cè)平面部分障礙，伴下肢麻木。

此題答案是D.

右側(cè)胸髓3水平后索損害，后索內(nèi)側(cè)為薄束，是來自軀體下部（腰骶）纖維，外側(cè)為楔束，是來自軀體上部（頸胸）纖維脊髓，出現(xiàn)同側(cè)損傷平面下的功能障礙，對側(cè)平面上部分障礙，伴肢體麻木障礙。根據(jù)患者病史考慮選D

半側(cè)損害時，傷害部位以下的對側(cè)痛與溫覺消失，在損害側(cè)出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性麻痹及深部感覺障礙，而且有時候患者伴有同側(cè)脊髓后根癥狀（末梢性麻痹，與被損害脊髓同節(jié)段的皮膚區(qū)感覺完全消失）。

后索損害時，患者病損水平以下深感覺障礙；感覺障礙性共濟失調(diào)；肌張力降低；腱反射遲鈍。

橫貫損害時，雙側(cè)感覺，運動等均消失。

二、【問題】運動障礙常見于？

A.額葉腫瘤

B.顳葉腫瘤

C.頂葉腫瘤

D.枕葉腫瘤

E.小腦腫瘤

【解答】A.額葉腫瘤（以膠質(zhì)瘤為最多，其次是腦膜瘤，另外先天性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，也常在此部位發(fā)生。常見的癥狀為精神障礙與運動障礙。）

B.（顳）葉腫瘤（常見腫瘤為膠質(zhì)瘤，顳葉腫瘤的早期多無明顯的臨床癥狀。隨著病程的進展常出現(xiàn)顳葉癲癇發(fā)作）

C.頂葉腫瘤（腫瘤多為膠質(zhì)瘤，其次為腦膜瘤，再其次為轉(zhuǎn)移瘤，主要表現(xiàn)為對側(cè)半身的感覺障礙。）

D.枕葉腫瘤（多見腫瘤為膠質(zhì)瘤，其次為腦膜瘤，主要臨床表現(xiàn)為視覺方面的障礙。）

E.小腦腫瘤（髓母細胞瘤、星形細胞膠質(zhì)瘤及室管膜瘤多見于兒童；血管母細胞瘤，腦膜瘤則以成年人多見。主要癥狀為運動性共濟失調(diào)，早期出現(xiàn)病灶同側(cè)肢體共濟失調(diào)，意向性震顫，肌張力減低，以后相繼出現(xiàn)前庭迷路癥狀和以頭痛、嘔吐、視乳頭水腫為三主征的顱內(nèi)壓增高癥狀，并伴有外展神經(jīng)麻痹、脈搏緩慢、嬰兒前囪突出，顱縫分離與頭皮靜脈怒張。腫瘤壓迫附近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)面部麻木，角膜反射減低或喪失。晚期出現(xiàn)肢體力弱及錐體束損害體征。）

所以此題選A.

三、【問題】1.患者回答問題時，語言緩慢，拖延時間長，但回答基本切題完整，該表現(xiàn)屬于？

2.患者感到腦內(nèi)不由自主，不受主觀控制的涌現(xiàn)出一些缺乏意義的聯(lián)想，并感到陌生和意外，該表現(xiàn)屬于？

A.強迫思維

B.強制性思維

C.思維插入

D.思維遲緩

E.思維散漫

【解答】

這兩個題目分別選D和B.

強制性思維（forced thinking）：指患者頭腦中出現(xiàn)了大量的不屬于自己的思維，這些思維不受患者意愿的支配，強制性地在大腦中涌現(xiàn)，好像在神奇的外力作用下別人思想在自己腦中運行。內(nèi)容多雜亂無序，出科意料。大量的思想或觀念一個接一個或幾具概念同時擠入腦海中。

強制思維和思維插入的主要鑒別點是思想是大量的還是某一種，強制思維一般是大量思維涌入，思維插入一般是某種思維的插入。

思維插入和強制性思維：思維插入指患者感到有某種思想不是屬于自己的，不受他的意志所支配，是別人強行塞入其腦中。若患者莫名其妙地體驗到強制性地腦內(nèi)涌現(xiàn)出大量無現(xiàn)實意義、異己的聯(lián)想，稱為強制性思維（思維云集）。突然出現(xiàn)，迅速消失。對診斷精神分裂癥有重要意義。

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