概述

　　腎上腺髓質是從胚胎神經嵴（外胚層）中移行出來的交感神經胚細胞所形成。這種原始的交感神經細胞有嗜鉻酸鹽的特性。交感神經胚細胞分化成兩類細胞：①交感神經母細胞：成熟后成交感神經節(jié)細胞。②嗜鉻母細胞：成熟后成嗜鉻細胞。因此，從這些細胞發(fā)生的腫瘤有4種：即交感神經胚細胞瘤（sympathologonioma）、交感神經母細胞瘤（sympathoblastoma）、交感神經節(jié)細胞瘤（ganglioneuroma）和嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）。從嗜鉻母細胞發(fā)生的嗜鉻母細胞瘤（pheochromoblastoma），即惡性嗜鉻細胞瘤。交感神經胚細胞瘤和交感神經母細胞瘤常統(tǒng)稱為神經母細胞瘤（neuroblastoma）。腎上腺髓質腫瘤——嗜鉻細胞瘤是引起髓質功能亢進的主要原因。現(xiàn)在臨床上已證實有髓質增生而引起髓質功能亢進的病例。嗜鉻細胞瘤的病例早在1世紀前已有報道，但至1927年起才有臨床手術摘除腫瘤的成功報道。1949年Holton及1950年Goldenberg等發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞瘤分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，從此才了解嗜鉻細胞瘤的臨床發(fā)病機制。過去認為嗜鉻細胞瘤是一種罕見病。近年來，由于診斷方法的不斷改進，發(fā)現(xiàn)的病例有所增加。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率占所有高血壓病例的0.4～2.0％。

　　病因和病理改變

　　引起腎上腺髓質功能亢進的主要原因有嗜鉻細胞瘤、惡性嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生。

　　一、嗜鉻細胞呈圓形或橢圓形，有完整包膜，周圍血管豐富怒張。腫瘤一般較大，直徑在2～6cm.約90%發(fā)生在腎上腺髓質，其余10%可發(fā)生在腎上腺以外的部位。發(fā)生在腎上腺以外的腫瘤，多見于腹膜后主動脈旁，包括嗜鉻體（Zuckerkandl體）。也可在腎臟、腎門、肝門、胰頭附近，脾、腹腔動脈附近，髂血管旁，卵巢、膀胱區(qū)。腹腔以外的嗜鉻細胞瘤極少見，如后縱隔脊柱旁，偶見于頸部、顱內及睪丸內。腎上腺嗜鉻細胞瘤90%是單發(fā)，雙側或多發(fā)占10%.腫瘤一般屬良性（占90%左右），切面呈桔黃色，常見出血、壞死及囊樣變，血管豐富。間質很少，腫瘤細胞較大，為不規(guī)則多角形。胞漿中顆粒較多，與正常腎上腺髓質細胞相似，但較大。鉻酸鹽可使顆粒著色，故稱嗜鉻細胞瘤。約10%的嗜鉻細胞瘤為惡性，但單從組織形態(tài)學上有時難以鑒別，其主要表現(xiàn)在其有惡性行為，即腫瘤包膜浸潤，淋巴、肝、骨和肺等臟器的轉移。

　　二、極少數(shù)病例的臨床表現(xiàn)和生化檢查均符合嗜鉻細胞瘤的診斷，但無腫瘤存在，是腎上腺髓質增生所致。增生的髓質細胞在形態(tài)上與正常髓質細胞無區(qū)別，僅見整個腎上腺體積較大，腺體飽滿，表面隆起，髓質層增寬（與皮質比大于1：10）。髓質增生為雙側性病變，但兩側的增生程度可有差異。

    三、神經母細胞瘤、神經節(jié)細胞瘤也可以分泌兒茶酚胺，出現(xiàn)類似嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)。

　　四、一部分嗜鉻細胞瘤有家庭遺傳傾向。其特點是①其發(fā)病年齡比非家庭性的為早。②雙側發(fā)病率高達47%.③在一個家庭成員中發(fā)病的成員，其發(fā)病時的年齡和腫瘤部位往往相同。④常伴有多發(fā)性內分泌腫瘤Ⅱ型或神經外胚層發(fā)育異常。如多發(fā)性神經纖維瘤病、結節(jié)性硬化癥、腦三叉神經多發(fā)性血管瘤等，應予注意。

　　臨床表現(xiàn)

　　嗜鉻細胞瘤大多發(fā)生于成人，多在20～50歲。兒童病例僅占1/5.但兒童病例中50%可為雙側性的、多發(fā)性的及腎上腺外的腫瘤。男女性別無明顯差別。家族性嗜鉻細胞瘤常為多發(fā)性、雙側或腎上腺外腫瘤，并有較高的復發(fā)率。 其臨床疾病均與兒茶酚胺分泌增高有關。

　　（一）高血壓臨床上表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓者占2/3，陣發(fā)性高血壓占1/3.持續(xù)性高血壓包括發(fā)病開始就呈持續(xù)性，或在持續(xù)性高血壓基礎上有陣發(fā)性加劇。也有早期為陣發(fā)性高血壓，以后成持續(xù)性。早期高血壓由腫瘤分泌的兒茶酚胺所致，后期則因反復長期高血壓引起心血管和腎臟的繼發(fā)病變所致。

　　陣發(fā)性高血壓的臨床癥象可十分典型。突然發(fā)作心悸、氣促、胸部壓抑、頭暈、頭痛、出汗，有時會伴噁心、嘔吐、腹痛、視覺模糊等癥狀。患者精神緊張，焦慮恐懼，面色蒼白，四肢震顫，血壓驟升26.7kPa（200mmHg）以上，甚至超過40.0kPa（300mmHg）。高血壓發(fā)作時可伴心動過速或過緩或心律不齊。偶可發(fā)生腦溢血、高血壓腦病、左心衰竭、肺水腫、昏迷和抽搐。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)十分鐘，但也可長達數(shù)小時或數(shù)十小時。發(fā)作緩解后患者極度疲勞、衰弱，面色及皮膚潮紅，全身出汗，流涎，瞳孔縮小，尿量增多。發(fā)作多由劇烈運動、體位變更、壓迫腹部、饑餓、精神刺激等誘因激發(fā)。膀胱周圍及直腸周圍的嗜鉻細胞瘤可由于膀胱充盈、排尿、排便而引起發(fā)作。早期階段，發(fā)作較輕、較少，往往數(shù)月1次，以后逐漸增多，甚至1天數(shù)次。

　　部分嗜鉻細胞瘤只分泌去甲腎上腺素，在高血壓發(fā)作時，臉色蒼白，四肢發(fā)冷，嚴重時四肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀斑紋，指（趾）端紫紺甚至干性壞死。發(fā)作時無心動過速，心率反見緩慢。無糖代謝紊亂。而當嗜鉻細胞瘤分泌腎上腺素為主時，則血壓上升以收縮壓為主，病人面色潮紅，多汗，焦慮，心動過速，常發(fā)生腸麻痹（腸腎上腺素能受體被興奮，腸蠕動和張力減弱），有糖代謝紊亂、血糖升高和出現(xiàn)尿糖。

　　嗜鉻細胞瘤也可發(fā)生低血壓和休克。低血壓常出現(xiàn)在高血壓發(fā)作之后，也有高血壓發(fā)作不顯著而出現(xiàn)低血壓休克。低血壓發(fā)生的原因是：①長期、大量的兒茶酚胺刺激使末梢血管強力收縮的時間較長，發(fā)生組織缺氧，毛細血管通透性增加，血漿容量降低。或由于腫瘤大量分泌兒茶酚胺后突然停止分泌，血管由原來的收縮狀態(tài)變?yōu)槭鎻垹顟B(tài)，血管容量驟增，有效血容量不足而致休克。②β受體被腎上腺素興奮而使血管擴張。③心力衰竭和心律紊亂引起心排出量減少。部分病例因長期高血壓（病人可無自覺癥狀）引起眼底出血、滲出、血管硬化而致視力下降。

　?。ǘ┐x方面的改變表現(xiàn)為基礎代謝增高和糖耐量降低?；颊哂邪l(fā)熱、消瘦和甲狀腺功能亢進的一些癥象。由于肝糖原分解增加并抑制胰島素分泌，病人空腹血糖增高，糖耐量試驗呈糖尿病樣曲線，有時甚至出現(xiàn)尿糖。高血壓發(fā)作時病人血糖可明顯升高。有的病例可有高熱，甚至因此疑有感染。其原因可能因代謝增快和腫瘤組織的壞死。

　　（三）腹部腫塊巨大的腫瘤在腹部可捫及，但僅占病例的少數(shù)。擠壓腫瘤可誘發(fā)高血壓等癥狀發(fā)作。但巨大的腫瘤不一定閣下相應的嚴重癥狀。腫瘤常因壞死、囊性變等原因致腫瘤的功能活性不高，癥狀反而不明顯，可誤診有其它腫瘤。

　　（四）特殊類型的表現(xiàn)1、兒童嗜鉻細胞瘤：以持續(xù)性高血壓多見，腫瘤多為雙側多發(fā)性，易并發(fā)高血壓腦病和心血管系統(tǒng)損害。

　　2、腎上腺外嗜鉻細胞瘤，如膀胱嗜鉻細胞瘤，常在排尿時和排尿后出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，有心悸、頭暈、頭痛等癥狀。其他腎上腺外的嗜鉻細胞瘤，可能出現(xiàn)受累器官的相應癥狀。

　　實驗室及其他檢查

　　（一）血與尿中兒茶酚胺及其代謝產物的測定某些食物和藥物可干擾其測定，故檢查前必須停用。高血壓發(fā)作時，測定血漿或尿中兒茶酚胺增高較明顯，尤其測定發(fā)作后3小時尿兒茶酚胺及香草基扁桃酸（VMA）排出量并與不發(fā)作時的3小時排出量作比較時更為明顯。

　　1、正常人尿中VMA24小時排出量1～6mg.超過10mg/24h則有診斷意義。有時病人留24小時尿有困難時也可測尿中VMA和肌酐比率，正常為0.25～3.5μg/mg，正常平均值為1.4μg/mg.正常人24小時尿中兒茶酚胺排出量腎上腺素10～30μg，去甲腎上腺素20～60μg. 2、血漿中正常兒茶酚胺值＜1μg/L，腎上腺素0.05±0.03μg/L，去甲腎上腺素為0.2±0.08μg/L.（二）藥理試驗僅在診斷不能肯定時才采用。診斷如已肯定時不再作此試驗。因此試驗有一定的危險性和副作用。測定前尚須做一些準備工作：①停服鎮(zhèn)靜劑及所有干擾兒茶酚胺測定的食物和藥物2天。②靜臥15分鐘，重復測定血壓至血壓穩(wěn)定在一水平上。③試驗前應排空膀胱。④準備好去甲腎上腺素、酚妥拉明（rigitine）和其它搶救藥物。

　　1.激發(fā)試驗適用于高血壓不明顯，收縮壓低于22.7kPa（170mmHg）者。①按摩試驗：按摩腫塊或可能長有嗜鉻細胞瘤的部位，并同時觀察其血壓的變化。②冷加壓試驗：右臂測血壓，左手浸泡在4℃冷水中至腕上部達1分鐘。在15秒，30秒，60秒，2分，5分，15分鐘時分別測量血壓1次，直至血壓恢復正常。如血壓上升超過原來達4.6/3.33kPa（35/25mmHg），則為陽性。③組胺（histamine）試驗：靜脈快速注入組胺0.05mg后，每半分鐘測血壓1次，共3分鐘，隨后每2分鐘1次共15分鐘，直至血壓平穩(wěn)為止?；颊呷缪獕撼^原來6/3.33kPa（45/25mmHg）并持續(xù)5分鐘為陽性，表示有嗜鉻細胞瘤可能。激發(fā)試驗后測定尿VMA排出量（1小時、3小時或24小時）并與激發(fā)前作比較則意義更大。如激發(fā)試驗中出現(xiàn)高血壓危象，可靜脈滴入酚妥拉明（rigitine）拮抗之。組胺試驗有假陽性發(fā)生約10%，假陰性5%以上。副作用有頭痛、面紅、心動過速、血壓下降、支氣管痙攣等。哮喘病人忌用。④胰高血糖素（glucagon）試驗：劑量為0.5～1.0mg，方法同組胺試驗。⑤酪氨酸（tyrosine）試驗：劑量為1mg，方法同組胺試驗。

　　2.抑制試驗試驗前的準備同激發(fā)試驗。適用于血壓高于24/14.66kPa（180/110mmHg）的患者。①酚妥拉明（rigitine）：靜脈快速注入酚妥拉明5mg（用5ml生理鹽水稀釋）后，如血壓下降超過4.6/3.33kPa（35/25mmHg）且持續(xù)3～5分鐘者為陽性，說明有嗜鉻細胞瘤可能。如有休克時，可用去甲腎上腺素拮抗。②苯芐胺（dibenzyline）試驗：口服苯芐胺20mg1日3～4次共2周。血壓下降，發(fā)作減少，癥狀明顯好轉者為陽性。同時也作為術前準備之一。

　?。ㄈ┠[瘤的定位嗜鉻細胞瘤的定位方法同其它腎上腺腫瘤，如B超，CT均是常用的診斷方法。嗜鉻細胞瘤一般體積較大，血供豐富，故也較容易發(fā)現(xiàn)。但在作某些帶有一定創(chuàng)傷性檢查前（如腎上腺血管造影），應同手術一樣，做好充分準備，以防在檢查中出現(xiàn)高血壓危象和意外。腎上腺動脈造影或腹主動脈造影常可發(fā)現(xiàn)一血供十分豐富的腫瘤。常可見較粗的供應動脈。因腫瘤富于血供，故在作腹主動脈造影時，有時不但能顯示腎上腺部位的較大嗜鉻細胞瘤，也可顯示異位的或多發(fā)的其它嗜鉻細胞瘤。這對手術是十分有幫助的。腎上腺靜脈造影除可顯示腫瘤外，尚可從靜脈導管抽取不同部位的靜脈血測定血中兒茶酚胺含量來幫助診斷。用放射性核素標記的腎上腺髓質顯影劑（如131I-MIBG）作核掃描，也有助于腫瘤的定位。

　　診斷

　　如有典型的發(fā)作型高血壓，又能觸及腫瘤，則診斷較易，但仍須用特殊檢查方法明確診斷。但因臨床上嗜鉻細胞瘤常有不典型和多變的癥狀，以致部分病例被誤診，故凡高血壓病例，都應檢測其尿液中兒茶酚胺及其主要代謝產物的排出量；同時對不明原因的腹部腫塊亦要考慮到嗜鉻細胞瘤的可能。

　　治療

　　手術切除腫瘤是最好的治療方法。對有嚴重併發(fā)癥而不能耐受手術或惡性腫瘤已發(fā)生轉移者，可用藥物治療。

　?。ㄒ唬┦中g治療1.術前準備①腎上腺素能受體阻滯劑的應用。術前應口服苯芐胺，劑量從10mg1日2次逐漸增加，可達20mg1日3～4次。至少2周以上，并使血壓降到正常水平，癥狀基本控制。其副反應有鼻塞和直立性虛脫。心律過快的病例可口服心得安以控制心率在90次/分以下。

　?、谘a充血容量。手術摘除腫瘤后使血漿內兒茶酚胺量急驟下降，小血管緊張性降低，小血管擴張而致血容量相對不足，可加重手術中休克。故術前應先補足血容量?？奢斎部奢斨蟹肿佑倚囚芤?。并應準備足夠量的血源供術中應用。

　　2.麻醉準備①術前麻醉用藥不宜用阿托品，可以東莨菪檢（scopolamine）0.3mg肌注代替。

　?、跍蕚浜靡宦缝o脈補液通道專供輸血，另一路專供滴入調節(jié)血壓和心律失常的藥物。如右腎上腺巨大腫瘤在術中有可能需阻斷下腔靜脈時，則應選用上肢或頸靜脈補液。調節(jié)血壓主要用去甲腎上腺素和酚妥拉明。術中血壓波動最大是在分離和摘除腫瘤時，此時尤應密切注意監(jiān)護。手術結束后仍應至少保留一路靜脈補液。部分病例術后仍須靜脈滴入去甲腎上腺素維持血壓一段時間后才能逐步撒除。

　　③大多數(shù)病例可取連續(xù)硬膜外麻醉下手術，如須作胸腹聯(lián)合切口時，可選用全麻。

　　3.手術切口的選擇腎上腺嗜鉻細胞瘤如能術前準備定位，可選用第11肋間切口、腰切口進行手術。如定位不明確，腹腔內有多發(fā)或異位的嗜鉻細胞瘤，或為腎上腺髓質增生癥時，則可經腹部切口探查。巨大的腎上腺嗜鉻細胞瘤如壓迫下腔靜脈，則可選用經第8肋間胸腹聯(lián)合切口。術中應首先游離腫瘤上下的下腔靜脈，再行腫瘤摘除較為安全。

　　4.手術時的探查部分異位和多發(fā)的嗜鉻細胞瘤在術前已明確診斷，但部分仍須在術中探查。探查如捫及腫塊則擠壓之，如為嗜鉻細胞瘤則血壓明顯上升。但服過量苯芐胺作準備的病例則可不明顯。腫瘤分離時應輕柔，以免擠壓導致血壓波動，結扎腫瘤供養(yǎng)血管或摘除腫瘤時應通知麻醉輔助人員，以準備隨時搶救可能發(fā)生的血壓驟降。腫瘤摘除后，血壓不下降或下降幅度不大，收縮壓仍高于正常或很快回升到原來水平，則可能體內有尚未被發(fā)現(xiàn)的殘余腫瘤，應繼續(xù)探查。98%以上的異位嗜鉻細胞瘤均在腹腔和盆腔之間，故可打開腹膜探查之，尤其于兩腎上腺部位及大血管附近應更仔細探查。

　　凡因腹塊手術時，如有血壓較大波動，均應考慮到嗜鉻細胞瘤的可能，應立即組織搶救。必要時應中止手術，明確診斷后再作妥善準備，然后才行手術摘除。腫瘤巨大無法摘除的病例，有作者報告作包膜下腫瘤剜除，取得一定效果。

　　雙側腎上腺髓質增生的病例，可作增生較明顯一側的腎上腺全切除，術后如血壓仍不下降，再作對側的2/3切除。術中可刮除髓質或用福爾馬林涂抹以清除髓質。術前準備同嗜鉻細胞瘤，并應注意可能發(fā)生腎上腺皮質功能不足的可能。

　　5.術后的處理部分病例腫瘤摘除后血壓不穩(wěn)定，則需調節(jié)靜脈滴注去甲腎上腺素或酚妥拉明的滴速來平衡。此種病例術后應嚴密觀察血壓變化以調節(jié)藥量的濃度和滴速，直到病情穩(wěn)定后再逐步遞減。大多病例在術后1～2天內可最終停止用藥。部分病例術后高血壓由繼發(fā)性腎臟、心血管系統(tǒng)疾病所致，需進一步檢查和治療。由于腫瘤有復發(fā)或再生的可能，故病人應長期隨訪。如有復發(fā)及轉移、應考慮急性腫瘤的可能。

　?。ǘ┧幬镏委?、常用腎上腺素能受體阻滯劑如α受體阻滯劑苯芐胺和β受體阻滯劑心得安。一般多用作術前準備。部分因有嚴重合併癥或腫瘤巨大無法切除者可長期服用以控制癥狀。有作者報道可試用大劑量核素描記的腎上腺髓質膽固醇進行治療。

　　2、α-甲基對位酪氨酸（α-methyl-para-tyrosine）可以競爭性抑制酪氨酸羥化酶，阻斷從酪氨酸合成多巴，從而抑制兒茶酚胺的合成，故也可試用。劑量600～1200mg/d，分次口服。副反應有嗜睡、焦慮、口干、溢乳、震顫麻痹等。