概述

　　腎損傷（renal trauma）常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。腎臟深藏于腎窩，受到周?chē)Y(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊椎和背部的長(zhǎng)肌肉，前面有腹壁和腹腔內(nèi)容物，而其上面則被膈肌所罩住。正常腎臟有1～2cm的活動(dòng)度。故腎臟不易受損。但從另一方面觀察，后面的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷。腎損傷發(fā)生的概率在上升，其原因有交通事故、劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、暴力性犯罪增加。多見(jiàn)于成年男子。

　　病因
    腎損傷可在下列情況發(fā)生：

　　（一）直接暴力腎區(qū)受到直接暴力，如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等，或被擠壓于兩個(gè)外來(lái)暴力的中間。屬于閉合性損傷。

　?。ǘ╅g接暴力人自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)而傷及腎臟。多為閉合性損傷。

　　（三）穿刺傷常為貫通傷，如彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。常為開(kāi)放性損傷。

　?。ㄋ模┳园l(fā)破裂腎也可無(wú)明顯外來(lái)暴力而自發(fā)破裂，這類(lèi)“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。

　　病理改變
    （一）腎挫裂傷是腎實(shí)質(zhì)挫裂傷。如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見(jiàn)明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。內(nèi)科治療，大多可自行愈合。

　?。ǘ┠I臟輕度挫傷損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成實(shí)質(zhì)內(nèi)瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，亦可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。由于損傷部位的腎實(shí)質(zhì)分泌尿液功能減低，故甚少有尿外滲。一般癥狀輕微，愈合迅速。

　　（三）腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重挫傷時(shí)外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常伴有腎周血腫和尿外滲。如腎周筋膜破裂，外滲血尿可沿后腹膜外滲。血腫如破入集合系統(tǒng)，則可引起嚴(yán)重血尿。有時(shí)腎臟之一極可完全撕脫，或腎臟嚴(yán)重裂傷呈粉碎狀——粉碎腎。這類(lèi)腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。

　?。ㄋ模┠I蒂損傷腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。如腎蒂完全斷裂，傷腎甚至可被擠壓通過(guò)破裂的橫膈進(jìn)入胸腔。銳器刺傷腎血管可致假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或腎盂靜脈瘺。對(duì)沖傷常使腎動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動(dòng)脈血栓形成，使傷腎失去功能。

　?。ㄎ澹┎±硇阅I破裂輕度暴力即可使有病理改變的腎臟破裂，如腎腫瘤、腎積水、腎囊腫、膿腎等。有時(shí)暴力甚至不被覺(jué)察，而稱(chēng)之“自發(fā)性”腎破裂。

　　嚴(yán)重腎外傷尤其是貫通傷，常伴腹腔和胸腔其它內(nèi)臟的損傷。血尿可滲入胸腔或腹腔。傷員常因大量出血不及醫(yī)治而死亡。

　　臨床表現(xiàn)

　　腎損傷的臨床表現(xiàn)頗不一致。有其它器官同時(shí)受傷時(shí)，腎損傷的癥狀可能不易覺(jué)察。其主要癥狀有休克、出血、血尿、疼痛、傷側(cè)腹壁強(qiáng)直和腰部腫脹等。

　?。ㄒ唬?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。其程度依傷勢(shì)和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時(shí)，血腫局限于腎周筋膜；若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片腹膜后血腫；如腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生休克或快速輸血2單位后仍不能糾正休克時(shí)，常提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。晚期繼發(fā)性出血常見(jiàn)于傷后2～3周，偶爾在2月后亦可發(fā)生。

　?。ǘ┭?0%以上腎損傷的患者有血尿 輕者為鏡下血尿。但肉眼血尿較多見(jiàn)。嚴(yán)重者血尿甚濃，可伴有條狀或鑄型血塊和腎絞痛，有大量失血。多數(shù)病例的血尿是一過(guò)性的。開(kāi)始血尿量多，幾天后逐漸消退。起床活動(dòng)、用力、繼發(fā)感染是繼發(fā)血尿的誘因，多見(jiàn)于傷后2～3周。部分病例血尿可延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，甚至幾個(gè)月。將每小時(shí)收集的尿液留在試管中分別依次序排列在試管架上來(lái)比較尿色深淺，可以了解病情進(jìn)展情況。沒(méi)有血尿不能除外腎損傷的存在，尿內(nèi)血量的多少也不能斷定損傷的范圍和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷，腎血管受傷（腎動(dòng)脈血栓形成、腎蒂撕脫），輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同時(shí)外滲到腎周?chē)M織等損傷情況時(shí)，盡管傷情嚴(yán)重，但血尿可不明顯。如尿標(biāo)本由導(dǎo)尿所得，需與導(dǎo)尿本身引起的損傷出血鑒別。

　?。ㄈ┨弁磁c腹壁強(qiáng)直傷側(cè)腎區(qū)有痛感、壓痛和強(qiáng)直。身體移動(dòng)時(shí)疼痛加重。但輕重程度不一。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹壁的強(qiáng)直會(huì)影響準(zhǔn)確的觸診，但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出血形成的腫塊。疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖區(qū)或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌衛(wèi)等腹膜刺激癥象。這種情況在幼童較易發(fā)生。當(dāng)血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。

　　腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強(qiáng)直，可由腹腔或胸腔內(nèi)臟的損傷引起，但亦可為腎區(qū)血腫或腹腔內(nèi)出血所造成。

　?。ㄋ模┭鼌^(qū)腫脹腎破裂時(shí)的血或尿外滲在腰部可形成一不規(guī)則的彌漫性腫塊。如腎周筋膜完整，則腫塊局限，否則在腹膜后間隙可造成一廣泛性的腫脹。以后皮下可出現(xiàn)瘀斑。這種腫脹即使在腹肌強(qiáng)直時(shí)也往往可以捫及。從腫脹的進(jìn)展程度可以推測(cè)腎損傷的嚴(yán)重程度。為緩解腰區(qū)疼痛，患者脊柱常呈側(cè)突。有時(shí)尚需與脾、肝包膜下出血所形成的腫塊相鑒別。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血。血白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否存在感染灶。尿中含多量紅細(xì)胞。血清堿性磷酸酶往往升高。一般在傷后4小時(shí)開(kāi)始上升，16～24小時(shí)達(dá)高峰。以后逐漸下降。故傷后16～24小時(shí)檢查為宜。

　　二、X線腹部平片X線腹部平片上，腎陰影增大暗示有腎被膜下血腫，腎區(qū)陰影擴(kuò)大則暗示腎周?chē)鲅?。腰大肌陰影消失、脊柱向傷?cè)彎曲，腎陰影模糊或腫大、腎活動(dòng)受到限制以及傷側(cè)橫膈常抬高并活動(dòng)幅度減小，更可指示腎周組織有大量血或尿外滲。由于腸麻痹而可見(jiàn)腸道充氣明顯。另外尚可能發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)游離氣體、氣液平面、腹腔內(nèi)容變位、氣胸、骨折，異物等嚴(yán)重?fù)p傷的證據(jù)。

　　三、B超能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。為無(wú)創(chuàng)檢查，病情嚴(yán)重時(shí)更有實(shí)用意義，并有助于了解對(duì)側(cè)腎情況。

　　四、CT可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無(wú)活力的腎組織，并可了解與周?chē)M織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系，為首選檢查。

　　五、排泄性尿路造影能確定腎損傷的程度和范圍。輕度的腎損傷可無(wú)任何跡象或僅為個(gè)別腎盞的輕度受壓變形或在腎盞以外出現(xiàn)囊狀的局限陰影。血塊存在于腎盂、腎盞內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損。在斷層片上可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)有陰性陰影。廣泛腎損傷時(shí)，一個(gè)彌漫不規(guī)則的陰影可擴(kuò)展到腎實(shí)質(zhì)的一部分或腎周，造影劑排泄延遲。集合系統(tǒng)有撕裂傷時(shí)可見(jiàn)造影劑外溢。輸尿管可因血尿外滲而受壓向脊柱偏斜，腎盂輸尿管連接處向上移位和腎盞的狹窄等，排泄性尿路造影亦可反映兩腎的功能。先天性孤立腎雖極少見(jiàn)，但應(yīng)想到這一可能。大劑量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理鹽水快速靜脈滴入）可得到比一般劑量更好的效果。并且可避免壓腹引起的疼痛。

　　六、動(dòng)脈造影用于尿路造影未能提示腎損傷的部位和程度，尤其是傷側(cè)腎未顯影，做選擇性腎動(dòng)脈造影可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷的情況。若傷側(cè)腎動(dòng)脈完全梗阻，表示為外傷性血栓形成，宜緊急施行手術(shù)。有持久性血尿者，做動(dòng)脈造影可以了解有無(wú)腎動(dòng)靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤，但由于是有創(chuàng)檢查，已少用。

　　診斷

　　腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影等而確定。多數(shù)病例經(jīng)過(guò)上述步驟或僅從臨床現(xiàn)象和血尿即可肯定腎損傷的診斷。腎損傷時(shí)常伴有顱腦、胸腹內(nèi)臟器、骨折等嚴(yán)重?fù)p傷。由于這些損傷的癥狀嚴(yán)重，常使人忽視了腎損傷的表現(xiàn)。但只要警惕有腎損傷的可能，在及時(shí)處理這些損傷、搶救休克的同時(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)受傷的經(jīng)過(guò)、暴力的性質(zhì)、貫通傷的方向，仔細(xì)檢查體征和尿常規(guī)檢查，多數(shù)病人可以確診。病情迅速惡化時(shí)說(shuō)明損傷嚴(yán)重，需積極搶救。為了選擇保守或手術(shù)治療，常須借助于一些輔助檢查，以了解傷腎的真實(shí)情況。

　　治療

　　腎損傷的治療是依照傷員的一般情況，腎損傷的范圍和程度，以及其它器官有無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷而確定。因此，在處理上應(yīng)考慮：①休克的治療；②其它器官損傷的治療；③腎損傷的處理：支持治療或手術(shù)治療；④手術(shù)的時(shí)間和方法。選擇正確的初期治療方法常是決定預(yù)后的重要因素。

　　一、緊急治療對(duì)有嚴(yán)重休克的患者，首先進(jìn)行緊急搶救，包括臥床休息、鎮(zhèn)靜止痛、保持溫暖、輸血（或血漿）輸液等。許多病例經(jīng)過(guò)處理后，休克獲得糾正，一般情況應(yīng)呈好轉(zhuǎn)。若休克系大量出血或彌漫性腹膜炎引起，則應(yīng)選擇一及早而較安全的時(shí)期進(jìn)行探查手術(shù)。一般廣泛性損傷需手術(shù)探查時(shí)可采取腰部切口，因其步驟簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性較小，必要時(shí)亦可將切口下角橫行延長(zhǎng)，切開(kāi)腹膜探查腹腔內(nèi)容。伴有腹腔內(nèi)臟有損傷時(shí)，需行緊急剖腹探查。此時(shí)可經(jīng)腹部切口探查。在打開(kāi)后腹膜探查傷腎之前，先游離并阻斷傷腎血管可防止措手不及的大出血，避免不必要的腎切除。

　　二、保守治療單純的腎損傷，如無(wú)嚴(yán)重的出血或休克，一般采用支持治療。

　　①絕對(duì)臥床至少2周，待尿液變清后可允許起床活動(dòng)。但小裂傷創(chuàng)口的愈合需4～6周，因此劇烈活動(dòng)至少應(yīng)在癥狀完全消失后1個(gè)月才能進(jìn)行。

　　②鎮(zhèn)靜止痛和解痙劑；

　　③適量抗生素預(yù)防和抗感染，④止血藥物；

　　⑤定時(shí)觀察血壓、脈搏、血常規(guī)、腰腹部體征和血尿進(jìn)展情況。局部可冷敷，必要時(shí)輸血補(bǔ)充血容量；

　　⑥3～5周復(fù)查排泄性尿路造影并注意有否高血壓。

　　三、手術(shù)治療（一）腎部引流腎損傷的病人早期手術(shù)?？蛇_(dá)到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個(gè)手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對(duì)側(cè)腎臟情況時(shí)，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用填塞法止血（大的出血點(diǎn)加以結(jié)扎）；等待患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行腎切除術(shù)。

　?。ǘ┠I修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無(wú)明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時(shí)的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時(shí)有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實(shí)質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。

　　（三）腎切除術(shù)應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。至少應(yīng)打開(kāi)腹膜，查清對(duì)側(cè)腎臟情況。

　　腎切除適應(yīng)于①無(wú)法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；③無(wú)法修復(fù)的腎蒂?lài)?yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取作部分腎切除。

　?。ㄋ模┠I血管修復(fù)手術(shù)腎動(dòng)脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動(dòng)脈即可致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過(guò)精索靜脈（或卵巢靜脈）和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時(shí)左腎有較多的挽救機(jī)會(huì)。對(duì)沖傷引起的腎動(dòng)脈血栓形成一旦經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻(xiàn)有報(bào)告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭(zhēng)取。動(dòng)靜脈瘺和主動(dòng)脈瘤應(yīng)予修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。

　?。ㄎ澹┠I動(dòng)脈栓塞療法通過(guò)選擇性動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達(dá)到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。

　　目前國(guó)內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺(tái)仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。

　　四、并發(fā)癥的處理常由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開(kāi)引流。輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術(shù)或腎切除術(shù)。惡性高血壓要作血管修復(fù)或腎切除術(shù)。動(dòng)靜脈瘺和假性腎動(dòng)脈瘤應(yīng)予以修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除術(shù)。持久性血尿可施行選擇性腎動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)。

　　預(yù)后

　　直接死于腎損傷的病例不多見(jiàn)。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。