實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、排泄性尿路造影（即靜脈尿路造影，IVU）

　　注射造影劑后最初5分鐘內(nèi)以分鐘間隔連續(xù)攝片進(jìn)行觀察。此法可顯示四項(xiàng)主要變化：

　?、賰赡I大小的差異，患腎長度較健腎短1.0cm以上；

　?、趦赡I腎盂顯影時(shí)間的差異，患腎顯影時(shí)間遲緩；

　?、蹆赡I腎盂顯影劑濃度的差異，患腎顯影較淡，而15分鐘后患腎顯影可能較健側(cè)為濃，消失較慢，這是因?yàn)榛寄I血流量較小，腎小球?yàn)V過率低，腎小胳內(nèi)水的重吸收增加。

　?、茌斈蚬芮雄E。

　　二、放射性核素的應(yīng)用1.放射性核素腎圖這是一種簡便、安全、敏感、迅速的分腎功能測定方法，有助于腎血管性高血壓的診斷，目前已廣泛應(yīng)用。腎圖a段反映腎血管床到達(dá)核素的放射性；b段為分泌相；c段為排泄相。腎血管性高血壓影響腎功能時(shí)，腎圖可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為低功能或無功能，血管段及分泌段減低；若已形成豐富的側(cè)支循環(huán)，腎圖可完全正常。反之，腎動脈雖無阻塞，但由于長期持續(xù)性高血壓影響到腎小動脈硬化，腎圖可顯示異常。腎圖只反映腎功能的改變，因此不是特異性的，不能作病因的診斷。節(jié)段性腎動脈狹窄尚未影響腎功能時(shí)，腎圖可能反映不出異常。

　　2.放射性核素腎掃描腎掃描是應(yīng)用腎臟選擇性濃聚和排泄放射性核素標(biāo)記化合物通過掃描器體外檢查使腎臟顯影。根據(jù)所得圖像，分析兩腎的位置、形態(tài)、大小、放射性分布密度作比較，結(jié)合臨床病情而作診斷。當(dāng)腎動脈狹窄引起腎萎縮時(shí)，腎掃描顯示患腎較正?？s小、放射性分配較稀疏，且不均勻。對側(cè)腎可能出現(xiàn)代償性肥大。若腎動脈狹窄尚未引起腎功能變化時(shí)，腎掃描可無明顯異常變化。

　　3.放射性核素計(jì)算機(jī)斷層攝影Chiarini（1982）提出以99mTc-DTPA作示蹤劑進(jìn)行雙腎區(qū)動態(tài)Υ照相，檢測腎臟功能形態(tài)有無異常。在正常情況下，腹主動脈顯影后0～2秒鐘，可見雙腎灌注相，放射性分布均勻而對稱。實(shí)質(zhì)相，2～3分鐘時(shí)腎區(qū)放射性達(dá)到高峰。3～4分鐘時(shí)，膀胱部位開始有放射性出現(xiàn)。以后，腎區(qū)放射性逐漸減弱，膀胱區(qū)放射性隨之增強(qiáng)，25分鐘時(shí)膀胱區(qū)放射性明顯高于腎區(qū)。Chiarini用此種技術(shù)檢查30例腎血管性高血壓，發(fā)現(xiàn)患腎灌注相及放射性高峰期出現(xiàn)延遲，放射性分布低于健側(cè)腎臟，減低程度與腎動脈狹窄嚴(yán)重程度有關(guān)。結(jié)果提示這一方法的陽性率為89%，假陽性率為10%，假陰性率為9%.我院在1985～1988年期間共檢測16例腎血管性高血性，結(jié)果與Chiarini相似。我們在初期圖像為黑白色，后經(jīng)增強(qiáng)處理及彩色合成，使不同的黑白灰階假彩色化，提高了圖像的分辨力。因此認(rèn)為此項(xiàng)檢查具有較高的敏感性，方法簡便，無不良反應(yīng)，尤其在隨訪中更為方便。

　　三、腎素測定，血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)在腎血管性高血壓的診斷方法中，多年來對腎素的測定、血管緊張素阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)均有很高的評價(jià)。

　　1.腎素測定（1）周圍循環(huán)腎素活性的測定腎素-血管緊張素體系的加壓作用已得到公認(rèn)，但體內(nèi)腎素水平和活性與血壓高度之間并非簡單的平行關(guān)系。這種不平行現(xiàn)象，主要與機(jī)體對腎素分泌的調(diào)節(jié)功能有關(guān)。因?yàn)橹車h(huán)腎素活性存在較大的“假陽性”和“假陰性”率，使確診困難。但近年來認(rèn)為：若周圍循環(huán)腎素值＜5nGAI/（ml？hr）時(shí)可基本上除外腎血管性高血壓；若大于此值則提示有腎血管性高血壓的可能，應(yīng)進(jìn)一步作分側(cè)腎靜脈腎素的活性或作血管緊張素阻滯劑試驗(yàn)。

　?。?）分側(cè)腎靜脈腎素測定：

　　測定兩側(cè)腎靜脈腎素活性的比值（患側(cè)腎素/對側(cè)腎素，RVRR）似及周圍循環(huán)腎素的水平或?qū)?cè)腎靜脈腎素與周圍血腎素的比值。目前，一般認(rèn)為周圍血腎素活性高而兩側(cè)腎靜脈腎素的活性差別大于2倍時(shí)，外科療效良好，Kaufman報(bào)道有效率達(dá)93%；周圍血腎素活性正?；?qū)?cè)腎靜脈與周圍血腎素的比值低于1.3，而兩側(cè)腎靜脈腎素活性差別大于1.4倍時(shí)，術(shù)后血壓亦多恢復(fù)正?；蛎黠@下降；若兩側(cè)腎素活性的比值小于1.4，手術(shù)效果不佳。假陽性率約為7%. 2.血管緊張素阻滯劑試驗(yàn)（angiotesinbloc blockade test）

　　（1）肌丙抗增壓素試驗(yàn)（saralasin test）：

　　本試驗(yàn)是將血管緊張素Ⅱ的1位上的天冬酸及8位上的苯丙氨酸分別為肌氨基酸和丙氨酸所代替，具有與血管緊張素Ⅱ爭奪受體的作用，使血壓下降而體內(nèi)的血管緊張素Ⅰ并不減少。陽性指標(biāo)：①在10分鐘內(nèi)出現(xiàn)血壓下降4.0/2.6kPa（30/20mmHg）；②舒張壓降低≥9.3%；③血漿腎素活性≥14ngAI/ml？hr）；④腎素活性反應(yīng)值/對照值≥2.2，表示患者屬于高腎素型高血壓。90～95%腎血管性高血壓患者顯示陽性，手術(shù)效果良好。但少數(shù)高腎素型原發(fā)性高血壓患者注射肌丙抗增壓素后也有降壓反應(yīng)，應(yīng)加注意。

　?。?）肌氨酸1，蘇氨酸8AⅡ試驗(yàn)：

　　Novick（1983）認(rèn)為肌丙抗增壓素試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性和假陰性較多，因此提出一個(gè)新的AⅡ阻滯劑，稱為肌氨酸1，蘇胺酸8AⅡ試驗(yàn)，比之肌丙抗增壓素試驗(yàn)有以下優(yōu)點(diǎn)：①對主動脈收縮作用?。虎诓淮碳つI上腺髓質(zhì)致兒茶酚胺分泌增多；③周圍循環(huán)阻力降低；④不使心臟排出量減少而使血壓降低等。

　　3.轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)（converting enzymeinhibitor test）

　　SQ20881（壬肽抗壓素，teprotide）是一種轉(zhuǎn)化酶抑制劑，是從蛇毒中提出的一種九肽物質(zhì)，現(xiàn)已能人工合成。在動物實(shí)驗(yàn)中，切除腎上腺皮質(zhì)并控制鈉的攝入。開始時(shí)主動脈壓平均維持在9.6kPa（72mmHg），給以SQ20881，血壓立即下降5.3kPa（40mmHg），血漿腎素活性從6ngAI/（ml？hr）增高至120.由于細(xì)胞外液限制，血壓的高度有賴于腎素及AⅡ，應(yīng)用轉(zhuǎn)化酶抑制劑可使AⅡ缺乏，導(dǎo)致血壓下降至極低水平。腎素的上升是因血壓下降刺激了腎臟中的壓力感受器，也可能是抑制了AⅡ的負(fù)性反饋機(jī)理。注入AⅡ和轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可使血壓維持在一定水平，說明轉(zhuǎn)化酶抑制劑本身不刺激腎素的分泌。陽性結(jié)果為①舒張壓減低≥9.3%，②血漿腎素活性≥18Aing/（ml？hr）；③腎素活性反應(yīng)值/對照組≥3.3.四、腹主腎動脈造影雖然有人提出在無高血壓病人的腹主腎動脈造影中也可有3～32%的病例顯示不同程度的腎動脈狹窄，而在高血壓病人中則67%有腎動脈狹窄。迄今為止，腹主-腎動脈造影仍然是腎血管性高血壓的一項(xiàng)重要診斷方法，具有決定性意義，也是手術(shù)治療的必要依據(jù)。在造影技術(shù)上，目前以經(jīng)皮穿刺股動脈插管法的應(yīng)用最為廣泛，此法顯影清楚，亦較安全方便。

　　在腎血管性高血壓病例中，腹主-腎動脈造影主要顯示腹主動脈、腎動脈及其分枝和實(shí)質(zhì)期的影象形態(tài)。

　?。?）腹主動脈影像，尤其是在腎動脈開口的附近，有無異常：

　　在動脈粥樣硬化和多發(fā)性腹主動脈炎病例，可見腹主動脈異常變化，累及一側(cè)或兩側(cè)腎動脈開口，或?yàn)楠M窄或成閉鎖。當(dāng)腹主動脈狹窄呈環(huán)狀時(shí)，往往可產(chǎn)生雙側(cè)腎動脈根部狹窄。

　?。?）了解腎動脈主干形象以及有無分支或迷走血管：

　　腎動脈有狹窄時(shí)，觀察狹窄部位、范圍、程度以及有無狹窄后擴(kuò)張。病變性質(zhì)可從影像形態(tài)分析：由于動脈粥樣硬化所致的，可為①腎動脈呈現(xiàn)斑塊樣的不規(guī)則；②狹窄和梗阻多呈錐形；③狹窄為偏心性的；④鈣化形成；⑤病變首發(fā)部位在腎動脈開口或近端段和⑥腹部有他血管可有粥樣硬化現(xiàn)象。纖維肌肉增生的改變：①長而光滑的狹窄；②長而不規(guī)則念珠狀的狹窄；③散在的網(wǎng)狀狹窄和④病變在腎動脈的中1/3和遠(yuǎn)端1/3.多發(fā)性大動脈炎的改變：①腹主動脈管腔呈現(xiàn)粗細(xì)不勻或比較均勻，邊緣較光滑的向心性狹窄或阻塞；②少數(shù)為膨脹型包括動脈瘤形成，有的顯示膨脹與阻塞并存；③腎動脈在開口或近心段有局限性狹窄和阻塞，伴有狹窄后擴(kuò)張和④大動脈炎為多發(fā)性病變，可累及腹、降主動脈及其多個(gè)分支。

　?。?）狹窄后擴(kuò)張：其發(fā)生率與狹窄的病因和程度有一定的關(guān)系。

　?。?）側(cè)支循環(huán)：

　　出現(xiàn)時(shí)排列不規(guī)則，形態(tài)亦多呈扭曲狀。這些血管顯影時(shí)間往往較長。側(cè)支循環(huán)的起源甚廣，包括腎被膜、腰、肋間、膈下、腎上腺、性腺、髂內(nèi)、骨盆等動脈。

　?。?）腎實(shí)質(zhì)造影：

　　在腎實(shí)質(zhì)顯影期，腎實(shí)質(zhì)及輪廓顯影清晰，患腎較對側(cè)健腎縮小。在腎動脈閉鎖者，患腎甚至可完全不顯影。

　　腹主-腎動脈造影在腎動脈狹窄診斷上亦有缺點(diǎn)，如血管影像交叉或重疊、顯影不清楚等。因此，在部分病例還需進(jìn)行選擇性動脈造影或超選擇性動脈造影，可精確地看清腎動脈的各級分支病變。

　　五、多普勒超聲檢查可顯示患腎體積小于健腎，若腎動脈狹窄，則顯示血管起始段血流流道變細(xì)，可測及高速血流，阻力指數(shù)較高，但在腎內(nèi)小動脈阻力指數(shù)往往降低；若發(fā)生閉鎖，則患腎的腎內(nèi)血流明顯減少或消失。

　　治療

　　治療目的在于恢復(fù)足夠的腎血流量，控制或降低血壓，改善腎功能以達(dá)到緩解癥狀和促進(jìn)全身健康的復(fù)原。

　?。ㄒ唬﹥?nèi)科治療對不宜或不能作手術(shù)治療的病例采用內(nèi)科治療。多數(shù)患者經(jīng)全身治療和藥物應(yīng)用可使血壓有所下降。對需行手術(shù)者，內(nèi)科治療也是術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的重要措施。內(nèi)科治療包括全身性攝養(yǎng)、飲食療法、水分和鈉鹽適當(dāng)控制和藥物應(yīng)用等。

　　降壓藥物大致可為以下幾種：①排鈉利尿劑；②交感神經(jīng)抑制劑；③血管擴(kuò)張劑和④鈣拮抗劑。選用合理藥物治療方案時(shí)，則應(yīng)根據(jù)病因的病理生理基礎(chǔ)。Streeten等綜合文獻(xiàn)資料，認(rèn)為腎血管性高血壓多屬于腎素依賴性，經(jīng)用血管緊張素抑制劑可使血壓明顯下降。charer也指出腎素的過多產(chǎn)生是此癥的主要原因，而血容量增加或鈉潴留多與晚期腎功能衰竭的高血壓有關(guān)。并引證某些血管減壓物質(zhì)（前列腺素）缺如和自主神經(jīng)紊亂與此癥有關(guān)。Zwifler進(jìn)一步提出，雖然所有抗腎上腺素能藥物都可抑制腎素分泌，但β-阻滯劑最為有效，如心得安、可樂寧、甲基多巴、胍乙啶等。若單用β-阻滯劑不能控制血壓，應(yīng)加用利尿劑。若對側(cè)腎功能有嚴(yán)重?fù)p害致使血容量增加為高血壓的主要原因，速尿?yàn)檫x用藥物。近數(shù)年來，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑日益受到注目，因可阻斷AI轉(zhuǎn)化為AⅡ。繼SQ20881之后，口服SQ14225（商品名巰甲丙脯酸，（captopril）取得良好療效，但此藥可因分子中含有硫氫而產(chǎn)生某些副作用，如皮疹、中性白細(xì)胞減少、蛋白尿等。1982年以來，苯丁酯脯酸（enalapril）只要用小劑量每日10～20mg即能控制血壓，而無SQ14225的副作用。

　　（二）外科治療自50年代以來，由于各種腎動脈重建手術(shù)陸續(xù)開展并取得良好效果，腎血管性高血壓一般多行外科手術(shù)治療。除少數(shù)病例外，患腎切除術(shù)目前已很少進(jìn)行，而根據(jù)具體病變選用各種腎血管重建手術(shù)。這是因?yàn)椋孩俅诵g(shù)可保留有功能的腎組織，減少對側(cè)腎功能代償失調(diào)的威脅，并可保留釋放抗壓物質(zhì)的組織；②此術(shù)可挽救所謂之“健全或較好的”對側(cè)腎，而腎切除術(shù)則切除尚有一定功能的患腎，理由是一側(cè)腎動脈狹窄引起高血壓時(shí)，加壓因子使動脈正常大小的對側(cè)腎遭受其影響，產(chǎn)生一定的不可逆轉(zhuǎn)的血管性變化，而患腎可因其腎動脈狹窄受到較好的保護(hù)；③此術(shù)如不成功，可行第二次手術(shù)包括腎切除在內(nèi)，而腎切除術(shù)是決定性的，除非證實(shí)患腎已完全萎縮而無功能才進(jìn)行；④此術(shù)可用于雙側(cè)腎動脈狹窄的病例。

　　另一方面，腎血管重建手術(shù)能取得良好的效果有三個(gè)原因：①對腎動脈病變造成解剖和功能改變有了確切認(rèn)識，故手術(shù)指征明確；②手術(shù)方法選擇適當(dāng)且操作技巧提高，包括體外腎內(nèi)血管重建術(shù)；③根據(jù)病因、腎靜脈腎素比值測定以及分腎功能試驗(yàn)可以正確估計(jì)手術(shù)效果。

　　腎血管重建術(shù)的開展迄今約有30余年的歷史。1954年Freeman首先報(bào)告采用動脈內(nèi)膜剝除術(shù)治愈1例腎動脈栓塞。1955年Hurwitt進(jìn)行脾腎動脈吻合術(shù)治療1例左腎動脈阻塞獲得成功。1956年P(guān)outasse應(yīng)用自體動脈移植治療1例雙側(cè)腎動脈狹窄。1960年Morris和Debakey選用旁路手術(shù)（by-pass operation）作為治療腎血管性高血壓的方法。嗣后其他手術(shù)，如自體血管和人工血管移植、動脈片狀增補(bǔ)、腎動脈再植、腎自體移植等法續(xù)有報(bào)道。迄今為止，腎血管重建手術(shù)的方法很多，各有其特點(diǎn)；在治療時(shí)應(yīng)結(jié)合具體病情選用最適宜的手術(shù)方法。

　　現(xiàn)將實(shí)際應(yīng)用中幾種主要的腎血管重建術(shù)簡述為下：

　　1.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)（thromboendarterectomy）適用于腎動脈開口或其近端1/3的動脈粥樣硬化斑塊或內(nèi)膜增生病變。

　　2.旁路手術(shù)（亦稱搭橋手術(shù) by-passoperation）適用于腎動脈狹窄伴有狹窄后擴(kuò)張的病例。

　　3.脾、腎動脈吻合術(shù) 適用于左腎動脈狹窄性纖維肌肉增生病變，要求脾動脈有足夠的大小，可從術(shù)前主動脈造影看出（近年來，有多篇報(bào)道提出以肝、腎動脈吻合術(shù)治療右側(cè)腎動脈狹窄，獲得良好效果）。

　　4.腎動脈狹窄段切除術(shù)　適用于腎動脈局限性纖維肌肉增生，狹窄的長度在1～2cm以內(nèi)。

　　5.病變切除及移植物置換術(shù)（resection and graft replacement）適用于腎動脈狹窄長度超過2cm的病變。

　　6.腎動脈再植術(shù) 適用于腎動脈開口異常或腎動脈開口水平的腹主動脈內(nèi)有斑塊硬化病變，切斷腎動脈后將遠(yuǎn)端再植于附近正常的腹主動脈。

　　7.自體腎移植術(shù)（auto-renoransplantation）在腎蒂近端切斷腎動脈和腎靜脈，保留較長的正常血管。將腎置于4℃鹽水中冷卻，用4℃腎臟灌注液注入腎動脈，直至腎臟呈均勻的灰白色、腎靜脈流出液完全澄清后冷卻。一般將此腎移植于同側(cè)髂窩，但也有移植于原來腎窩者。右腎移植于右髂窩部，右腎動脈與右髂內(nèi)動脈端端吻合，右腎靜脈與右髂外靜脈端側(cè)吻合，輸尿道移植于膀胱。

　　在我國，自體腎移植術(shù)在一般情況下是治療腎血管性高血壓的首選手術(shù)方法，因有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免應(yīng)用人工血管或自體血管，故在吻合口處不發(fā)生異物反應(yīng)或萎縮性變；②大動脈炎一般不致影響髂內(nèi)動脈，因此移植腎得到充分的血供；③手術(shù)野顯露良好，易于操作；④兩側(cè)病變也屬適用。但當(dāng)下肢血壓低于上肢時(shí)，應(yīng)先行腹主動脈狹窄或動脈瘤的遠(yuǎn)近兩端的旁路手術(shù)再作自體腎移植術(shù)，否則難于收效。

　?。ㄈ┙?jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）

　　1978年Grüntzig首先創(chuàng)用PTA擴(kuò)張腎動脈狹窄獲得成功，為腎血管性高血壓治療開辟了新的途徑。此后PTA在臨床上迅速推廣應(yīng)用。1980年Dotter估計(jì)在歐美作PTA例數(shù)已超過15000人次。PTA系應(yīng)用同軸擴(kuò)張血管的原理，從已插入通過腎動脈狹窄處一根帶有囊袋的導(dǎo)管將囊袋膨脹至一適度壓力（大約5個(gè)大氣壓）從而增大管腔直徑。技術(shù)成功可從術(shù)后血管造影確認(rèn)，一般在97%.眾多報(bào)告提示90%或以上的腎血管性高血壓在1個(gè)月內(nèi)血壓顯著下降。

　　關(guān)于PTA治療效果機(jī)理，1980年Castanedt-Zuniga指出，通過觀察尸體動脈帶囊導(dǎo)管擴(kuò)張后，發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)膜斷裂與血管層分離。動脈壁的病理改變?yōu)閮?nèi)膜、中層及外膜的延伸，彈力纖維拉長，平滑肌細(xì)胞核成螺旋形畸形，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)膜及中層破裂而使動脈永久性擴(kuò)張。以后新的內(nèi)膜及疤痕形成促使動脈愈合，產(chǎn)生類似動脈剝脫術(shù)的結(jié)果?？傊?，PTA操作技術(shù)簡便，亦較安全，對不能耐受手術(shù)治療者尤為適宜，故有人把PTA看作手術(shù)治療的一種交替療法，并可在行動脈造影的同時(shí)進(jìn)行PTA治療，這樣可使病人少作一次動脈插管。PTA療效不佳或血壓再升高時(shí)，可重復(fù)PTA或改用手術(shù)治療。

　　預(yù)后

　　關(guān)于腎血管性高血壓治療的效果，由于各作者的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難于比較和綜合，但在預(yù)后的指標(biāo)原則，則基本相同。

　?。ㄒ唬┭獕悍磻?yīng)1.治愈 平均舒張壓12.0kPa（90mmHg）并較術(shù)前水平至少減低1.3kPa（10mmHg）。

　　2.改善 平均舒張壓較術(shù)前降低15%或以上，但仍高于12.0kPa（90mmHg）和低于13.3kPa（100mmHg）。

　　3.失敗 平均舒張壓較術(shù)前降低少于15%，仍高于12.0kPa（90mmHg）或平均舒張壓仍高于14.6kPa（110mmHg）。

　?。ǘ┙馄噬系淖兓「鶕?jù)術(shù)后血管造影顯示重建血管的通暢程度，分為成功、有效和失敗。

　　（三）通過臨床病例隨訪和綜合文獻(xiàn)資料，除在上節(jié)對國內(nèi)外報(bào)告外科療效已作介紹外，我們認(rèn)為影響腎血管性高血壓外科手術(shù)療效的因素可歸納如下：

　　1.年齡 年輕者較年老者為佳。

　　2.病程 發(fā)病與治療相隔時(shí)間愈短愈佳。

　　3.眼底病變程度　視網(wǎng)膜病變輕者較嚴(yán)重者為佳。

　　4.腎功能　對側(cè)腎功能和腎血流量正常者預(yù)后佳。

　　5.局限性病變和病變較為穩(wěn)定者療效佳。如多發(fā)性大動脈炎尚在活動期作動脈重建術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)再狹窄，病變廣泛伴有胸、腹主動脈狹窄者效果差。纖維肌肉增生療效較動脈粥樣硬化為佳，后者局限性病變較彌漫性病變效果較好。

　　6.分腎功能測定、靜脈腎盂造影、放射性核素檢查、血管緊張素阻滯劑試驗(yàn)以及轉(zhuǎn)化酶抑制劑試驗(yàn)等項(xiàng)結(jié)果可作為預(yù)測療效的參數(shù)。

　　7.腎素測定 患腎腎素/對側(cè)腎腎素比值≥1.4～1.5，或?qū)?cè)腎V-A=0，患腎V-1VC/1VC≥0.5，則手術(shù)效果佳。